冯亚琴
（黑龙江省兰西县人民医院 黑龙江绥化 151500）
【摘要】目的:评价低位产钳术的临床操作方法及临床价值。方法：回顾分析23例产钳分娩患者的临床资料进行分析。结果：母体会阴Ⅰ～Ⅱ度列伤5例，Ⅲ度列伤1例，尿潴留1例，产后出血1例，无宫颈列伤。新生儿轻度窒息4例，重度窒息1例，面部皮肤产钳压或擦伤2例，血肿1例。结论：产钳术产科中阴道助产的重要手术，握好产钳的适应证与使用技巧, 对母儿损伤可以降低至最低限度。
【关键词】低位产钳术；临床操作；方法
【中图分类号】R717 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）03-0066-02
产钳术是用产钳作为牵引力或旋转力，用以纠正胎头方位、协助胎头下降及胎儿娩出的重要产科手术。当宫口开全、头盆相称、胎膜已破、活婴、胎方位适合而分娩时发生困难者均可施行产钳术。对2013年1月～2015年10月收治的分娩中行低位产钳术助产的23例临床操作方法进行分析。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的23例行低位产钳术助产的23例，年龄21～39岁，平均年龄28岁。初产妇17例，经产妇6例。孕周35～42周，平均40周。胎儿宫内窘迫10例，第二产程延长5例，宫缩乏力3例，持续性枕横位2例，枕后位1例，妊娠高血压1例。
1.2 方法
取膀胱截石位，消毒外阴，铺消毒巾。应用橡皮导尿管(或金属导尿管)导尿。如胎头位置低，压迫尿道，插入导尿管困难时，可用手向上推胎头，以利放入，注意尿液颜色，有无肉眼血尿。采用双侧会阴神经阻滞麻醉，以利松弛会阴、阴道，减少母体损伤[1]。了解宫颈口是否开全，骨盆腔大小形态，有否头盆不称，胎头位置高低。确定胎方位的方法：一为用手触摸胎头大小囟门位置及矢状缝。一为触摸胎儿耳郭，耳郭边缘所指方向即为枕骨所在部位。囟门比较容易触摸，但如临产时间长，颅骨受压重叠，头皮水肿，容易误诊，摸耳郭则手需要深入较高部位，手指在耳郭前后探摸但胎儿耳郭很软，必须仔细体会才能无误，通过阴道检查来判断胎儿能否经阴道分娩，是评估产钳术能否成功的关键。一般行左侧斜切开，比一般侧切稍大，如胎儿过大，枕后位，会阴组织弹性差侧切达5cm长。侧切时间应在阴道检查后进行，若有出血注意压迫或缝扎止血。
产钳的放置时两叶产钳分别置放于胎儿两耳前方，钳匙长径位于儿头枕额径上，钳匙间最宽部分与胎头两颞骨间之最宽距离相符。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆两钳匙凸面的横径与骨盆最宽部紧贴，钳匙的凹边朝向骨盆前面，产钳的骨盆弯应与母体骨盆的弯曲适应。这样放置的产钳扶持抬头稳妥，牵引时不致滑脱，并且不会损伤产道及胎头。其具体步骤如下。左叶产钳的放置术前先用滑润剂涂抹自己双手及钳匙凸面，右手四指伸入阴道内触知胎儿左耳，左手以执笔式握住左叶产钳，钳柄向上，匙端向下，以垂直方向落下，紧贴自己右手掌面向阴道后方手掌与胎头之间插入，边推进边使钳匙转向骨盆左侧。钳匙顶端渐向前向上，钳柄渐向前向下，在阴道内右手的协助下使钳匙安置于胎头侧面左耳的前方。安置妥当后，术者撤出右手，将钳柄交助手握持固定。右叶产钳的放置术者左手三或四指伸入阴道右后壁与抬头之间，右手以执笔式握右叶产钳，在左产钳的上面垂直入阴道，以左手为引导紧贴左手掌面徐徐滑向胎头右侧面与左叶产钳相对应的位置。两叶合拢锁扣，如两叶产钳放置适当，锁扣很容易吻合，两钳自然合拢，如不能合拢，表示放置不完全正确，应稍加调整。如锁扣不能扣合时应取出产钳重新放置。产钳扣合后应立即听胎心，注意有无变化，以防夹住脐带。最后再检查一次产钳的位置，此时矢状缝应在两钳匙的中间，小囟门应稍高于钳胫的水平(1.5～2cm)，同时确认两钳匙与胎头之间无产道软组织或脐带夹入。
术者取坐位，两臂稍弯曲，肘部稍低于钳柄水平。开始先试牵，了解产钳在牵引中会不会滑脱，方法是右手握住钳柄向外牵拉，左手固定在右手背上，以其示指或中指尖端抵住胎头，当右手牵拉时，左手指尖应能始终触到胎头，如指尖渐渐运离胎头，表示产钳已从胎头滑落，需卸下产钳，重新安放[2]。试牵成功后即按正常分娩机转进行牵引，牵引方向开始向外稍向下，当先露到达会阴部时则持续向外牵引，发现胎头枕部露于耻骨弓下方时可将钳柄渐渐向上提起，同时术者左手协助加强会阴的保护，单用右手牵引使胎头仰伸。牵出速度不宜过快，以防会阴严重撕伤。如胎头随宫缩自然下降，此时可扶住产钳只起固定作用，当宫缩过去后再完成最后一步牵引。为减少产钳对产道损伤，不必等胎头完全娩出再撤出产钳，一般当胎头着冠时可撤出产钳，与上产钳顺序相反，先下右叶后下左叶，一般当撤出第一叶、第二叶产钳时，胎头常能完成仰伸动作随之娩出。注意一次宫缩不能娩出胎头，可稍松锁扣以缓解胎头受压，待下次宫缩时再合拢锁扣和牵拉。分娩后应仔细检查产道，有损伤即刻缝合。
2.结果
母体会阴I～Ⅱ度列伤5例，Ⅲ度列伤1例，尿潴留1例，产后出血1例，无宫颈列伤。新生儿轻度窒息4例，重度窒息1例，面部皮肤产钳压或擦伤2例，血肿1例。
3.讨论
双顶径已达到坐骨棘水平以下，先露骨质最低部已达到盆底，胎头矢状缝已转至骨盆出口前后径上为低位产钳术[3]。低位产钳术又包括出口产钳术：双顶径在坐骨棘水平以下，先露骨质最低部降至盆底，并使外阴扩张，膨出或见部分胎头为出口产钳。
施产钳术的目的是结束分娩，保护母子安全，所以手术时必须具备一定条件。无明显头盆不称，必须正确判断先露高低，特别注意临产时间久者，由于胎头变形，头皮水肿，胎头的头皮很低，甚至在阴道口可以看见较多的胎儿头皮，若不仔细检查，常误认为胎头已深入骨盆，实际上胎头骨质部的最低点仍在坐骨棘水平或以上，骶骨凹陷空虚；属明显头盆不称，在这种情况下，千万勿施产钳术，如胎心好，应以剖宫产结束分娩[4]。先露必须适合。行产钳术时胎头先露应为顶先露或颏前位，臀位产时只用于牵拉后出头。宫颈口必须完全扩张，否则牵拉时可致严重撕裂。术前未破膜应予破膜，破膜后上产钳，钳叶才能紧扣胎头，牵拉不致引起滑脱。胎儿应存活，如确诊为死胎，应行穿颅术，以避免产道损伤。膀胱必须空虚。产钳术前应常规导尿，以利于胎头下降和避免损伤膀胱。
【参考文献】
[1]滕利，吕荣君，张振武，王旭.产钳术的产程特点分析[J].中国妇幼保健，2007.22(31):4387-4388.
[2]辛俊英.产钳术176例临床分析[J].中国妇幼保健，2007. 22(30):4350-4351.
[3]冯洁.低位产钳术124例临床分析[J].中国城乡企业卫生，2013.(1):41-43.
[4]马万增，薛国勇，边会玲.216例中低位产钳术的临床分析[J].中国实用医刊，2002.29(7):26-27.
论文作者:冯亚琴
论文发表刊物:《心理医生》2016年3期
论文发表时间:2016/7/29
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