武汉亚洲心脏病医院 武汉 430022
关键词：完全性肺静脉异位引流；癫痫；护理
完全性肺静脉异位引流（TAPVC）指左、右肺静脉血全部回流进人右心房，多与下腔静脉血在右心房内混合，通过房间隔缺损进人左心房。是一种少见的紫绀型先天心脏病。发病率占先天性心脏病的1.5%一3%。主要靠左右心房之间交通维持生存.死亡率高。随着婴幼儿先心病手术技术的不断发展和手术后监护方法的完善，完全性肺静脉异位引流的矫治成功率有了很大提高[1]。然而合并有癫痫的患者在临床上比较少见。2013年03月24日我院收治了1例完全型肺静脉异位引流的患者，围手术期癫痫急性发作，通过积极抢救、综合治疗及精心护理，患者术后恢复满意，顺利出院，现将护理体会报道如下：
1.病例简介
患者，女，23岁，1岁左右因“发热”在当地就诊，发现心脏杂音。患者12岁左右开始无明显诱因发作手麻、气短、心悸、呼吸困难，时有晕厥，1-2分钟左右可以清醒，感头昏，休息30分钟左右可好转。于2013年03月24日以“先天性心脏病，完全型肺静脉畸形引流，房间隔缺损，肺动脉高压”入院，入院后第三天患者无诱因突发意识丧失，四肢抽搐，牙关紧闭，口唇及面部紫绀，呼吸急促。心电监护示波心室率搏动在105-155次/分之间，血压105/64mmHg，指脉氧饱和度85%。立即托起患者下颌角，使其颈部后仰，并以纱布塞入口腔，防止舌咬伤，并立即给予地西泮10mg静推，患者抽搐逐渐缓解，入睡，口唇及面部紫绀减轻，心电监护示心率85bpm，血压110/70mmHg，指脉氧饱和度92%。经神经科会诊后诊断“继发性癫痫（大发作）”，给予抗癫痫药物治疗后2周无发作。于2013年4月19日在全麻低温体外循环下行TAPVC矫治+ASD修补+TVP术，患者术后第一天脱呼吸机，拔除气管插管后呼吸、循环稳定，在ICU期间间断两次癫痫发作，给予对症处理后好转。患者于2013年4月23日转回术后病房，继续给予维护心功能，稳定内环境，抗癫痫治疗，患者恢复顺利于2013年4月30日治愈出院。
2.护理
2.1手术前护理
2.1.1 术前密切观察病情变化，纠正心功能，按医嘱做好手术的各项准备工作。 防止缺氧：每日吸氧3次，每次30 min。控制每餐食量，防止过饱等各种诱因引起的缺氧发作。
2.1.2 癫痫发作时的护理
严密观察患者发作的初期症状，一般可表现为精神不振，兴奋易激惹，肢体或躯干某部位异常感觉等。应准备好急救物品及药品，医护人员或陪护家属随时做好抢救和保护工作。当患者癫痫突然发作时护士不得离开患者，立刻床边采取保护措施并大声呼救他人赶来共同急救。
2.1.2.1保持呼吸道通畅。立即将患者去枕平卧，头偏向一侧，解开患者的衣扣、腰带，立即给患者垫牙垫，或将铁汤勺、纱布、或被服一角等随时拿到的用品置于患者口腔一侧上、下臼牙之间，及时清除口腔及气道分泌物，给予面罩吸氧3-5L／min。
2.1.2.2建立2条近心端大血管静脉通路，为抢救及静脉补液的顺利进行提供重要保证。
2.1.2.3解痉镇静。立即给予快速、足量、有效的镇静、抗惊厥药物是控制癫痫 的主要治疗措施。遵医嘱给予安定、苯巴比妥钠、氟哌啶醇等药物，及时、有效地控制癫痫的发作。
2.1.2.4减轻脑水肿。因持续抽搐致脑缺血、缺氧导致脑水肿，颅内压增高，用脱水剂降低颅内压。遵医嘱立即予20％甘露醇、地塞米松。
2.2 术后护理
2.2.1 密切观察病情，及时处理
术后加强监护，密切注意患者的变化，观察有无癫痫发作。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆要注意观察发作部位、持续时间、间歇时间及发作时的症状表现和发作后的情况，同时要注意观察意识、瞳孔及生命体征变化，警惕脑水肿及脑疝的发生，备齐急救药品和器械
2.2.2 心律失常的监测及护理
密切监测心率、心律的变化，及时处理心律失常。TAPVC行手术矫治时，大多在心房内操作加上心房切口，可能损伤窦房结和结间束的功能易并发心律失常。术后心律失常的发生率高达20％～60％[2]。以心率慢为其主要表现。术后常规使用临时起搏器.在护理过程中，应妥善固定起搏导线及其连接线，以防脱出或打折等。检查各系统是否正常，电极是否固定稳妥，起搏器感知功能有无障碍。使用中注意监测起搏器讯号和起搏效果.并准备好备用电池.起搏器显低电压时应立即更换。并注意观察心率与起搏心率的关系。
2.2.3 维持循环平稳
血压是衡量循环功能的主要指标之一，是心血管术后监测循环功能的重要指标。术后早期安置左房测压管并持续监测左房压力，根据左房压、右房压、平均动脉压、心率的变化适当补液.由于本病术后易并发肺水肿[3]，因此控制输液滴速至关重要。必要时使用输液泵控制输液速度及量。根据尿量及血压的情况适当使用利尿剂。术后应用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等.根据血压及心率的变化适当调整用药的量及速度，维持血压稳定。并注意维持电解质、酸碱平衡的稳定。
2.2.4肺动脉高压的观察与护理
2.2.4.1 TAPVC易早期出现肺动脉高压.因而术后呼吸道监测非常重要，遵医嘱应用镇静剂和肌松剂使患者处于安静状态，减少各种原因引起的应激反应，降低体内儿茶酚胺的分类和刺激。避免因躁动诱发肺动脉高压危象。常用的药物有吗啡、异丙酚、水合氯醛等，预防和控制呼吸道感染，加强呼吸道的湿化及雾化，肺部体疗，及时清理呼吸道分泌物、呕吐物，预防肺不张。
2.2.4.2 遵医嘱应用有效血管扩张药物.常用药物分硝普纳、前列腺素等.以降低 肺动脉压力。
2.5 管道的护理
患者手术早期留置管道较多，且留置时间较长，包括心包纵隔引流管、桡动脉测压管、静脉输液管、导尿管和气管插管。对于癫痫患者来说，癞痫发作时．患者肢体或全身抽搐，容易导致管道受压。流通不畅；或由于身体的运动，导致插管脱出，影响护理监测及手术创口的恢复。对此，在护理过程中，应时刻注意插管的位置及状态，防止管道滑脱。
3.心理健康指导
3.1 癫痫发作时病情急和重，家属心情急迫。医护人员应理解其心情，及时抢救患者，控制患者病情，稳定家属情绪，并耐心向家属解释本病的特征和诱发因素，帮助病人及家属正确认识，积极治疗。
3.2 患者清醒后，患者担心自己会在大庭广众之下病情发作，让人鄙视，从而常有自卑、抑郁的心理，不愿参加社交活动，给他们的生活质量，甚至治疗带来一定影响。护士做好心理指导，使其情绪趋向稳定，树立信心，战胜疾病。在应用抗癫痫药物过程中，说明药物的副作用及毒性反应、擅自停药或减量均会诱发癫痫再发作，要保持正规服药[4]。
3.3 患者病愈出院时由护士反复强调、耐心细致说明出院注意事项，包括饮食起居应规律，适当的锻炼，避免感冒、外伤、情绪激动等应激反应的发生。
4 讨论
随着手术技术不断的改进和完善的围术期护理，使TAPVC矫治的成功率不断提高。患者术前病情重，手术复杂。术后必须严格监护心律及心率的变化，便于及时发现和处理并发症，同时正确应用血管活性药物。严格控制液体出入量，特别是入量速度不宜过快，预防急性肺水肿。护理该患者时，早期可适当延长镇静药物的应用，既可防治肺动脉高压危象又可减少癫痫发作。与其他患者不同的是，密切观察病情变化、患者的神志、氧饱和度的变化，护士要迅速区分癫痫发作的缺氧还是由于TAPVC引起的恶性心律失常的病情变化及术后引起急性肺水肿的呼吸困难，这样才能对症处理，有效的治疗及护理，取得抢救的宝贵时间。同时要做好患者及家属的心理护理，加强宣教，增加患者战胜疾病的信息，鼓励患者到公共场所与同龄人、与社会接触，参加社交活动，可使心情舒畅、精神愉快，会有利于疾病治疗。
参考文献：
[1]庄建.张镜芳.吴若彬.等.38 例完全性肺静脉异位引流的外科治疗，中华胸心血管外科杂志，199，15（6）：324一325.
[2]诸纪华，程贵琴。张泽伟，等．25例心上型完全性肺静脉异位引流患儿的术后护理．中华护理杂志，2007，42（1）：1026—1025．
[3」徐宏耀.心脏外科监护〔M].北京：人民军医出版社，200 1，6；62
[4]王庆玲，田雪琴．对癫痫患者的健康教育[J]．护士进修杂志，2002，17（8）：620．
论文作者:朱孙芹,王虹
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/4
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