孙红霞 胡智慧
（韶关市第三人民医院心电图室 广东韶关 512122）
【关键词】急性心肌梗死;心电图
【中图分类号】R540 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）17-0113-03
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死[1]。在发达国家最常见，美国每年约有150万人发生急性心肌梗死[2]。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万[3]。急性心肌梗死是心血管病死亡的主要原因之一，严重威胁人类健康。心电图是诊断急性心肌梗死的主要手段之一，尤其对心梗超急性期和急性早期的诊断价值其他方法不能替代，对判断梗死部位有一定参考价值。随着冠状动脉造影技术的广泛开展，对于急性心肌梗死的心电图特点有了进一步的认识，并以此用来指导临床治疗，判断预后。
冠脉血管或分支的堵塞部位及程度决定着不同治疗方法的选择、疗效及预后的判断，因此急性心梗时判断梗死的相关冠脉有重要的临床意义。冠脉的解剖及供血特点决定了心电图不同导联对梗死相关冠脉的定位。随着冠心病介入技术的进展，对于梗死区对应导联与闭塞冠脉之间的对应关系有了更深刻的认识，使心电图对梗死相关血管的定位诊断价值得到大幅度的提高与进展。
1.近年来在急性冠脉综合征的新概念中，根据ST段有无抬高提出了ST段抬高型和非ST段抬高型的急性心梗的分型方法[4]。ST段抬高型急性心梗患者的罪犯冠脉常发生完全性闭塞，血栓多为红色血栓(由红细胞和纤维蛋白构成)，此时采用溶栓治疗更为有益；非ST段抬高型急性心梗患者的罪犯冠脉常发生不完全性闭塞，血栓多为白色血栓(以血小板为主)，此时溶栓治疗常无益。心肌严重的缺血性损伤引起的ST段抬高常在冠脉血流完全中断后很快出现，因而这种分型方法有利于急性心梗的早期诊断与治疗。早期有效的治疗能缩小梗死面积，大大提高急性心梗患者的存活率，改善病程及预后。
2.急性心肌梗死定位与梗死动脉急性心肌梗死范围与冠状动脉分支供血区域密切相关，对患者心电图进行深入研究和分析梗死动脉，有利于对急性心肌梗死定位做出更准确的判断。但是为明确梗死动脉，应清楚冠状动脉的解剖及心脏供血情况。
3.冠状动脉解剖与心脏供血
3.1冠状动脉解剖
冠状动脉包括左右冠脉系统，左冠脉主干（LM）短粗，包括回旋支（LCX）和前降支（LAD），右冠脉（RCA）、LCX、LAD被当作心脏血液供应的三大主支。
3.1.1左冠脉主干
LM长2～3cm，起于左冠脉窦，分为回旋支和前降支。
3.1.2左回旋支
LCX分支包括左房支、钝缘支、左优势型，进入后室间沟形成后降支[7]。
3.1.3左前降支
LAD沿前室间沟下行至心尖部，转导后室间沟与后降支相符，分支包括对角支、右室前支、间隔支。
3.1.4右冠脉
RCA起于右冠脉窦，可发出窦房结动脉、锐缘支、右室支、圆锥支，后室间沟进入后形成后降支，向左前上方发出房室结支，向左分出左室后侧支（PL）。
3.1.5冠脉优势型
主要包括后降支和后侧支，约10%为左优势型，约6%为均衡型，约84%为右优势型。
3.2 冠状动脉与心脏供血情况
3.2.1左室血液供应
前壁、前间壁、前侧壁、室间隔均由前降支进行血液供应；后侧壁、后壁、下壁由右冠脉或回旋支供应。
3.2.2右室血液供应
主要由右冠脉供应，右室侧壁由锐缘支供应，右室侧壁由右室支供应，右室流出道与肺动脉圆锥部由圆锥支供应，下壁由后降支供应。
3.2.3心脏特殊传导系统血液供应
（1）90%房室结由右冠脉供应，10%为回旋支供应；（2）房室束多为右冠脉和前降支供血；（3）窦房结，40%为回旋支供血，60%由右冠脉供血；（4）右束支由前降支供血；（5）左前分支由前降支供血[5]。
表1 心电图导联与冠脉供血区域的对应关系
Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁、心脏的膈面右冠脉或回旋支
Ⅰ、aVL、V5、V6侧壁前降支的对角支或回旋支
V1～V4前壁前降支
V1～V3前间壁前降支
V1～V5广泛前壁前降支
V7～V9正后壁回旋支或右冠脉
4.ST段抬高的急性心肌梗死典型心电图改变：①T波改变：出现时间最早(与缺血或胸痛发作几乎同步或稍滞后)，表现为T波高尖，呈帐顶状或尖峰状，不典型者也可仅有细微变化如振幅增高。随着病情进展，T波逐渐降低，与弓背向上型抬高的ST段融合形成单向曲线，此后随着ST段逐渐回落，T波先演变为先正后负的双向T波，再逐渐变为倒置。之后，倒置的T波逐渐加深，呈双肢对称，波峰尖锐，称为“冠状T波”。然后再逐渐变浅，逐步恢复直立。②ST段改变：ST段抬高是冠脉闭塞的早期心电图表现，当患者心绞痛持续时间达20min以上(含服硝酸甘油不能缓解)，相邻两个或两个以上导联ST段抬高(胸导联抬高≥0.2mV，肢导联≥0.1mV)时，高度提示发生了急性心梗(诊断的特异性91%，敏感性46%)，是进行早期再灌注治疗的重要依据。急性冠状动脉闭塞后ST段抬高形态常由上凹型→斜上直线型→上凸型、单向曲线、弓背向上型，甚至可呈墓碑样改变。ST段改变在超急性期T波改变后不久即可出现，可持续几天或十几天。约50%～80%患者可在对应导联出现ST段镜像性下移，在梗死发生的几小时内最明显，多在24h内消退，对应性压低的幅度与梗死区ST段抬高的幅度相关。
5.1 下壁心梗的罪犯血管的判断发生下壁心梗时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的心电图出现改变时，右冠脉是梗死相关血管的几率约占80%～90%，回旋支约占10%～20%，少部分为前降支病变，下述心电图指标可供鉴别时应用。
5.1.1 比较STⅢ和STⅡ抬高的程度：当STⅢ抬高/STⅡ抬高>1时，提示右冠脉闭塞。同时伴有STV1抬高、STV2正常，提示右冠脉近端闭塞100%;若STⅢ抬高/STⅡ抬高<1时，提示回旋支闭塞。发生机制可能与右冠近、中段闭塞产生明显的向右向下的ST向量，使STⅢ抬高>STⅡ抬高伴有STI、aVL下移，回旋支向量的分布在额面轻微向左，其闭塞造成的损伤电流在Ⅱ导联更为明显，且Ⅲ导联的探查电极更加朝向右下侧，而Ⅱ导联的探查电极更朝向左下侧，心室的右侧多为右冠脉供血，心室的左侧多数为回旋支供血。
5.1.2 STaVL是否下降:存在STaVL下降时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标。STaVL不下降或抬高提示回旋支闭塞。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其发生机制与aVL导联面对左室壁的高侧壁段有关，而且aVL导联是唯一真正对应下壁的导联，下壁导联ST段抬高时aVL导联ST段出现镜像性下降。当下壁ST段抬高是由于回旋支闭塞时，由于回旋支闭塞常致高侧壁缺血并出现Ⅰ、aVL导联ST段的抬高，这些改变能与下壁缺血引起的镜像性ST段下移幅度常小于STⅢ的升高幅度。但也有研究显示STV1~V3下移诊断回旋支闭塞并不可靠，STV1～V3明显下移者回旋支闭塞的可能性小于STV1～V3不下移者或STV4～V6明显下移者。STV1～V3明显下移组约1/4的患者存在三支冠脉病变。
5.1.3比较STV3下移与STⅢ抬高的幅度：当STV3下移/STⅢ上抬>1.2时提示回旋支闭塞。STV3下移/STⅢ上抬<1.2时提示右冠脉闭塞(右冠近端闭塞的比值常<0.5)。发生机制为回旋支闭塞时可导致正后壁V7～V9导联的ST段抬高，并可产生V1～V3导联ST段镜像样下移，且STⅢ抬高比STⅡ不明显。因此STV3下移幅度常大于STⅢ的升高幅度，而右冠脉闭塞时产生向右向前增大的ST向量可缩减下后壁损伤引起的STV1～V3导联镜像样下移，且STⅢ抬高明显，因此STV下壁、右室、正后壁的同时梗死，致STⅡ、Ⅲ、aVF、V4R、V7～V9抬高。
5.1.4标准12导联以外的导联:STV4R抬高提示右冠脉闭塞，因为STV4R面对右室，由右冠脉供血。STV7～V9抬高而RV1异常高电压时提示回旋支闭塞，因为STV7～V9抬高伴RV1对应于正后壁，正后壁主要是回旋支供血。部分患者右冠脉粗大、供血范围较大时，正
后壁的供血将由右冠脉负责，其发生闭塞时，可出现压低互相抵消，从而使STaVL不下降或抬高，而回旋支闭塞不会引起Ⅰ、aVL导联ST段的抬高，从而不会抵消aVL导联ST段下移，因而出现STaVL下降。
5.1.5前壁和下壁同时出现ST段的抬高时，常见于两种情况：①前降支较长，在心尖部转向后室间沟与后降支吻合，给左室下壁1/4供血，前降支闭塞时前壁和下壁将同时出现ST段的抬高；②原来右冠脉闭塞，前降支发出侧支到右冠供血区，给下壁心肌供血。当前降支闭塞出现急性心梗，则前壁、下壁均失去血供而表现为双部位的心梗。急性下壁心梗的心电图定位尚存争议，上述指标中(1)、(2)条敏感性及特异性较强，(4)条特异性较强但存在的时间短，(3)条应结合其他指标进行判断。同时应当注意，右冠脉闭塞在心电图上的表现较明显，而回旋支闭塞时心电图的变化多样，且30%～40%的患者没有可识别的ST段抬高而表现为一些不典型的改变，如等位性Q波等，此时应加以仔细观察鉴别。
5.2 前壁心梗时罪犯血管的判断
前壁、前间壁、前侧壁出现急性心梗图形时，梗死相关血管多为前降支，少部分非ST段抬高型心梗患者的罪犯血管为左主干。精确的定位诊断能区分罪犯血管是前降支还是左主干，如果是前降支还可以判断病变部位位于前降支的近中端还是远端。
5.2.1 STaVR与STV1抬高的幅度比较：当胸导ST段抬高同时伴STaVR抬高，并且STaVR抬高>STV1抬高时，提示左主干病变(常伴Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联的ST段下移)，此标准的敏感性80%～90%。当STaVR抬高<STV1抬高时，提示前降支近端闭塞(常伴胸导联的ST段抬高)，此标准的敏感性43%，特异性95%。发生机制为aVR导联面对右室流出道和室间隔底部，因此其记录心脏右上部电活动，左主干病变可导致室间隔底部缺血。部分前降支近主干处闭塞时也可见到STaVR抬高>STV1抬高。
5.2.2前降支第一间隔支开口处闭塞时的改变[6]：①侧壁导联原有的Q波消失，其敏感性30%，特异性84%；②STV5下移：其敏感性17%，特异性98%；③新出现的右束支阻滞：其敏感性14%，特异性96%;④STaVL抬高。
5.2.3前降支远端闭塞的心电图改变：当STV2抬高的幅度≤3.2mm，STV3轻度抬高，同时V4～V6导联出现新的病理性Q波时，提示冠脉闭塞位于前降支的远端;当STV2抬高的幅度>3.2mm，且STV3明显抬高时，提示血管闭塞部位位于前降支的近端。
5.2.4 当前壁心梗伴STⅡ、Ⅲ、aVF明显下移时，提示前降支近端闭塞。有研究表明，当STⅢ下移幅度超过STaVL抬高幅度时，诊断前降支近端闭塞的敏感性和特异性更高。
5.3 高侧壁心梗时罪犯血管的判断
高侧壁心梗时，梗死相关血管可能累及：①回旋支的近端或回旋支的第一钝缘支;②前降支的近端或前降支的第一对角支。鉴别二者时可观察STV2导联的改变，当STⅠ、aVL抬高伴STV2抬高时，提示前降支的对角支闭塞，同时常伴STⅡ、Ⅲ、aVF下移。如果伴发前壁心梗时，则为前降支近端闭塞。当STV2下移时，提示回旋支的第一钝缘支闭塞，伴有下壁及正后壁心梗时，则提示回旋支近端闭塞。其发生机制是前降支闭塞可使STV2抬高，而回旋支的闭塞可使STV2出现对应性下移。上述心电图的各项指标对梗死相关冠脉的定位有重要的指导价值，敏感性及特异性较高。但由于急性心梗的心电图表现常与冠脉其他相关的因素也相关，如冠脉的直径大小、长度、走行方向、闭塞程度、侧支循环、原有心肌坏死、室内差异传导等[7]。因此，不是所有急性心梗的心电图都能满足急性心梗相关血管的定位标准，使诊断的敏感性和特异性受到一定限制，定位诊断时应结合多种指标考虑，并结合临床表现才能进一步提高诊断的准确性。
总之，了解急性心肌梗死心电图变化判断相关梗死血管对于无介入条件的医院可以预测相关梗死血管，有助于预计可能出现的不良心血管事件及并发症，对治疗带来帮助，提高抢救的成功率。
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论文作者:孙红霞,胡智慧
论文发表刊物:《心理医生》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/5/12
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