广东医学院 广东湛江 524000；郴州市第一人民医院神经外科 湖南郴州 423000
【摘 要】目的：探讨颅内压监护术前指导II-III级幕上脑出血手术方式选择以及术后指导治疗的临床研究。方法：收取47例幕上脑出血病例，探讨II-III级幕上脑出血患者颅内压变化情况，比较颅内压监测组与非颅内压监测组预后，再出血发生率，二次手术率，甘露醇使用量。结果：II-III级幕上脑出血患者颅内压值小于25mmhg，颅内压监测组预后，甘露醇使用量，二次手术率小于非监测组。再出血发生率无差异。结论：II-III级幕上脑出血患者微创治疗是最佳手术方式，颅内压监护可以改善预后，降低甘露醇使用量，减少二次手术。
【关键词】颅内压监护；II-III级幕上脑出血；临床研究
高血压脑出血是神经外科常见病多发病，发病率、致死率、致残率高，绝大多数病人治疗后都留有神经功能障碍[1]。目前高血压脑出血的治疗倾向于外科治疗。其中颅内压是影响手术方式及预后的关键要素，IV-V级高血压脑出血患者往往术前脑疝形成以及影像学表现有明显开颅指证开颅去骨瓣是最佳选择，但是在II，III级高血压脑出血患者手术方式选取上没有明确标准。颅内压监测能迅速、客观、准确地了解颅内压动态变化，可更准确地判断病情预后，指导治疗及手术方式、提高疗效[2]。目前颅内压监护多应用于颅脑外伤患者，而应用于II-III级高血压脑出血则罕见报道。郴州市第一人民医院自2015-02月至2016年2月共手术治疗47例符合纳入标准的高血压脑出血患者，其中14例术前行颅内压监护。效果良好，现结果如下。
1 资料和方法
1.1 基本资料
男 34 例，女 13 例，年龄 38～ 83 岁，平均 57岁。CT诊断为慕上颅内血肿，明确高血压病史，发病时间小于48小时，GCS评分大于8分，高血压脑出血等级划分II.III级患者。排除合并其他系统功能障碍影响预后，出血原因为动脉瘤或者动静脉畸形及其他原因。幕下出血，脑出血破入脑室，脑干出血及其他影响结果评价的任何致病因素。按出血部位，基底节区脑出血38例，丘脑出血9例。血肿量20- 60mL。术前GCS评分9-15分。术前进行颅内压监测的患者14例，作为颅内压监测组，13例行钻孔引流术，1例神经内镜下血肿清除术。其余33例非颅内压监。其中22例行钻孔引流术，11例行开颅血肿清除术。
1.2 方法
入院后完善相关检查。其中14例术前放置颅内压监护。颅内压监测组术前对侧脑室内置入颅内压监测探头，采用配套强生公司生产的Codman 颅内压监测仪动态监测颅内压，依据阶梯性降颅压原则，床头抬高30度，避免颈部屈曲，镇静镇痛，当ICP 持续＞ 20 mmHg 时，释放脑脊液，如不能缓解，甘露醇125ml快速静脉滴注。当颅内压持续大于25mmhg给于脱水治疗不能缓解，提示再出血或者水肿加重，复查颅脑CT后采取去骨瓣减压。颅内压持续在25mmhg以下，发病24小时以后行血肿腔穿刺术。非颅内压监测组术依据经验选择手术方式，术后使用甘露醇依据影像学表现及骨窗张力使用甘露醇。术后24 h（24 h内）、96 h、1 周复查头颅CT。若发现瞳孔、病情改变，则急查头颅CT，作进一步处理。
1.3 观察指标
（1）预后：患病后1-3 个月，分为良好（采用格拉斯哥预后评分，良好、轻残），不良（采用格拉斯哥预后评分，包括重残、植物人状态、死亡）。（2）甘露醇使用次数：术后使用甘露醇的总次数。（3）再出血发生率。术后颅内再出血或者原血肿扩大。（4）二次手术情况：非计划再次手术，颅骨修补术，脑积水分流术。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0软件处理实验数据，计量资料使用x±s表示，采用t检验；计数资料使用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
横轴为血肿量，纵轴为颅内压
1 14例颅内压监测组出血量在21.5-59.6ml之间，初始颅内压值均在20mmhg之下，小于25mmhg开颅手术指证。出血量大于30ml患者随血肿增多，颅内压增高，颅内压在14-18mmhg，平均值16.17mmhg。
讨论：
颅内压是神经外科指导手术方式选择及治疗的重要依据，现颅内压监测技术被广泛应用于颅脑创伤、高血压脑出血、颅肿瘤、脑血管病等疾病的治疗中。大部分研究显示颅内压监测可连续反应患者颅内压变化，在对颅内伤情和脑肿胀严重程度的判断及指导治疗、评估预后，预警再出血及指导术后脱水已达成共识。研究报道血肿初始体积，早期血肿扩大，继发脑积水，严重的血肿周围水肿等是脑出血后早期神经功能恶化和不良预后的预测指标[3]。高血压脑出血患者存在不同程度的颅内压升高，颅内压是决定手术方式重要依据。而血肿本身的占位效应是急性颅内压增高的重要因素是高血压。脑出血目前手术指证是幕上脑出血大于30ml对于年龄及血肿部位对手术方式选择差异并未有相关描述。脑出血患者出血初期，多数在20-30分钟以内血肿形成，出血已经停止，血肿大部分已经形成，此时血肿形成的畸形占位效应是颅内压升高的重要原因[4]。
II-III级高血压脑出血患者术前评分大于8分，大部分患者如果得到及时正确的处置，效果良好。发生再出血往往是导致预后不良的重要原因，颅内压监测可连续监测颅内压变化，提前于意识状态变化[4]。颅内压监测组对于颅内压增高，均在发生脑疝之前及时发现，并得到有效处理。幕上高血压脑出血颅内压的监测，能早期发现颅内压的改变，进行最恰当、最及时的治疗，颅内压作为是否去骨瓣的金标准，不需完全依据患者的临床表现[5]。颅内压监护组监护下均选择微创治疗，避免颅骨修补术，和去骨瓣减压造成的并发症，二次手术率明显减低，降低病人负担，改善预后。
颅内压监护显示，对于II-III级高血压脑出血患者颅内压在25mmhg之下，不需去骨瓣，微创治疗是最佳手术方式。颅内压监护可以早期发现颅内压变化，预防再出血，降低二次手术率改善患者预后。本研究例数少，尚不能全面反映II-III级颅内压变化以及预后，需扩大样本量。
参考文献：
[1]JosephBroderick，SanderConnolly，Edward Feldman，et a.l Guidelines for the Mannagement of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults：2007Update.Circulation，2007，Volume 116（16），16 October 2007，391-413
[2]曾上飞，吴惺，娄晓辉，等． 脑室内颅内压监测在急性重型颅脑损伤中的应用［J］． 实用医学杂志，2011，27（10），1844－1845．
[3]Qureshi AI，Mendelow AD，Hanley DF.Intracerebral haemorrhage[J].Lancet，2009，373：1632-1644.
[4]曹合利，田恒力，陈世文，等． 持续颅内压监测在高血压性脑出血中的应用［J］． 中国微侵袭神经外科杂志，2012，17（8）：341－343
[5]白吉伟，李京生，刘佰运，等． 有创颅内压监测在颅脑创伤救治中的应用［J］． 中华创伤杂志，2009，25（4）：317－319．
论文作者:韩春阳,李,斌,周朝阳
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/15
标签：颅内论文; 脑出血论文; 血肿论文; 甘露醇论文; 高血压论文; 手术论文; 患者论文; 《航空军医》2016年第6期论文;