经济增长、医疗保健体系与国民健康——基于1991-2006年中国数据的分析，本文主要内容关键词为：经济增长论文,年中论文,医疗保健论文,国民论文,体系论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、问题提出
改革开放以来，中国经济取得了高速增长，平均保持了9.8％增长速度，被公认为世界经济增长史上的奇迹，而在同一时期，世界经济的平均增速不足4％。但是，与经济发展速度相比，中国国民的健康水平提高却是相对缓慢的，医疗卫生事业发展并不如人意，甚至出现了“看病贵、看病难”的问题。(美)夏洛特·卡耶(1998)研究发现，农村医疗保障体系尚存空白或保障水平低，尤其是在一些偏远农村，不少传染病、地方病、寄生虫病死灰复燃，有大肆蔓延之势，肺结核和新生儿破伤风每年使超过20万儿童死亡，部分地区农民人口寿命下降，许多农民处在“小病撑，大病抗，重病等着见阎王”的状态。经济增长与健康改善不一致的问题困扰着中国，甚至在国际上出现了“中国病”的观点。①2003年，SARS疫情在全国蔓延，中国城乡公共卫生体系(尤其是农村地区)建设滞后的矛盾进一步凸显了出来。而国际比较的结论更是让人意识到问题的严重性。王绍光(2003)研究发现，在1980年至1998年间中国人总体健康状况的改善程度相对其他国家而言较为缓慢。以人均寿命为例，在此期间，低收入国家平均增加了三岁，中等收入国家五岁，高收入国家四岁，全世界平均四岁，而中国不过两岁。张晓波(2002)指出，虽然印度的婴儿死亡率目前要远高于中国，但印度的婴儿死亡率一直在下降，如果这一趋势持续下去，那么中国的婴儿死亡率在几十年后可能会超过印度。与此同时，中国国民内部的健康卫生状况分化加剧，具有代表性的是城乡健康差距不断拉大，农村健康卫生环境甚至出现了某种程度的倒退。2000年农村5岁以下儿童低体重率为13.8％，城市为3.0％，农村是城市的四倍以上：农村5岁以下儿童生长迟缓率为20.3％，城市为2.9％，农村为城市的六倍以上(UNDP，2005)。自从2005年7月国务院发展研究中心课题组发布“医改不成功”的报告后，医改问题便成为国民关注的焦点，而2006年至今掀起的医改讨论更是将国民健康保障体系建设问题提高到了史无前例的高度。②
近些年的数据显示，经济增长速度与国民健康提高速度不一致的矛盾似乎仍未得到缓解，甚至还在不断加剧。1991年至2006年，中国人均GDP(扣除物价因素)从1830.52元增长到15810.84元，增长了8.64倍，而与此同时，中国5岁以下婴儿死亡率，从61‰下降到了20.6‰，下降速度相对缓慢。个人卫生支出占卫生总费用支出的比重从0.38上升至最高的0.6(2001年)，之后才开始下降，而2006年也高达0.49，个人的医疗卫生负担仍然较高(见表1)。第三次卫生服务调查的结果显示，城乡居民对医疗卫生服务的利用下降，社会公众普遍看不起病，看病贵、看病难成为公共话题。那么，经济高速增长、卫生投入快速提高为什么没有带来国民健康的普遍改善呢？是经济增长、卫生投入对国民健康改善的影响作用太小，还是二者存在相互抵消作用？应当促进什么样的增长、建立一个什么样的医疗保健体制才能更好的促进国民健康呢？
回答这些问题，研究近些年中国健康、经济增长和国民健康保健体系的关系显得尤为必要。本文旨在通过实证分析，对经济增长、医疗保健体系与国民健康三个变量进行历史考察，揭示中国近年来国民健康改善的影响因素，并判断经济增长和国民健康保健体系对国民健康的影响方向和程度，以期为中国未来制定促进健康的医疗保健政策提供若干依据。本研究将有三个方面的贡献：第一，估计近年来中国经济增长对国民健康影响的方向和程度；第二，考察中国医疗保健体系对国民健康影响的方向和程度，而且时间序列分析方法有助于更好地反映二者关系的作用机制，弥补了国内外相应研究的不足；第三，本文研究方法为评估医疗保健制度的历史影响提供了一个较为合理的量化方法，这将有助于本领域的后续研究。
二、研究路径、变量、假设与数据
本文的研究路径主要分为三个步骤：
1.遵循典型的时间序列研究范式。第一，通过检验变量平稳性来分析变量的时间变化趋势，为研究中是否考虑时间趋势奠定基础：第二，在不平稳变量存在同阶单整关系的前提下，进行变量间的协整检验，以判断变量间是否存在长期均衡关系；第三，通过特征根检验、脉冲分析等考察变量之间发生变动时的相互影响幅度及变化趋势。
2.进行稳健性检验。以婴儿死亡率替代5岁以下婴儿死亡率，进行回归检验，同时，考虑卫生资源投入和消费，将人均卫生技术人员与卫生人人员总数(Pmpersonnel)纳入模型进行控制，进一步考察医疗保健体系对国民健康的影响，并检验其稳健性。
3.在分析结论的基础上对改进国民健康提出若干建议性思考。
本文所要研究的是经济增长、医疗保健体系与国民健康水平之间长期均衡关系，在变量的选取方面应本着充分表示变量信息为原则。本文分别选取人均GDP(去除物价因素)、个人现金支出占卫生总费用支出的比重和5岁以下儿童死亡率分别表示经济增长、医疗保健体系与国民健康水平。虽然有部分学者赞同将人口死亡率、预期寿命、患病率作为衡量健康水平的变量(Fogel，1994；Barro，1996，1997；赵忠，2007；蒋萍，2008)，但是，应当看到，由于不同时期人口结构等因素存在差异，人口死亡率指标对健康的反映存在失真。而由于历史和现实原因，中国预期寿命调查仅是特定年份的抽查，缺乏一个较长的时间序列。综合各类因素，本文选择5岁以下儿童死亡率作为国民健康水平的代理变量。相对于其他指标而言，5岁以下儿童死亡率更能全面的反映一个国家和地区的国民健康水平。医疗保障尤其是医疗保险实际上是一种健康风险的分散机制，一般认为，一个国家和地区医疗保健体系越发达，个人更可能得到较多的健康保护，个人现金医疗支出在卫生总费用中所占比例将不断降低，社会支出占卫生总费用的比例将不断提高。所以，本文用个人现金卫生支出占卫生总费用的比重作为医疗保健体系发达程度的代理变量，这是较为科学的。
根据已有研究和一般经验，本文做出如下假设：
假设1：经济增长能显著提高国民健康水平；
假设2：医疗保健体系能够显著提高国民健康水平：
假设3：相对于经济增长而言，完善的医疗保健体系将更有助于国民健康水平提高，作用相对更大；
假设4：经济增长和医疗保健体系对国民健康的改善具有滞后性，经济增长和医疗保健体系改进不能立即促进国民健康水平的改善。
数据来自《中国卫生统计年鉴》(2008)和《中国统计年鉴》(2007)1991年至2006年国内生产总值、5岁以下儿童死亡率和卫生总费用及结构部分的数据。由于卫生总费用的测算出现了变化，自2001年起，卫生总费用中不再包括高等医学教育经费，2006年包括了城乡医疗救助费。所以，本文在2001年以前的卫生总费用和政府预算卫生支出中均删除了当年的高等医学教育经费，并在政府预算卫生支出里删除了城乡医疗救助费。③
三、协整检验与VAR模型检验
(一)变量的单位根与协整检验
传统计量经济学中，变量必须满足平稳假设，如果变量不平稳就无法进行经典回归计量分析，伪相关和伪回归问题就会产生，进而会导致统计推断出现严重错误。然而，值得注意的是，在现实经济生活当中，大多数变量却都是不平稳的，这实际上就要求新的方法来进行变量分析，从而解决传统计量经济学中相关假设无法满足的现实问题。
为防止谬误回归的产生，应当检验变量时间序列的平稳性。非经典计量经济学中提供的常见检验方法有DF检验(Dickey-fuller检验)和ADF检验(Augment Dickey-Fuller检验)。DF检验适合变量时间序列为一阶子回归的情况，对于高阶回归的变量时间序列应该采用ADF检验。
ADF检验，即进行如下回归分析：
利用Eviews5.0对变量时间序列进行ADF检验，检验结果见下表。单位根检验发现，dunder5p(5岁以下儿童死亡率)、lnpgc(去除物价因素后人均GDP的对数值)和petotf(个人卫生支出占卫生总支出的比重)三个变量都是不平稳的，均有明显的时间趋势。一阶差分后，发现是三个变量都是平稳的，ADF检验发现变量都是一阶单整I(1)。
虽然，差分方法实现了变换后的变量平稳所要研究的是经济增长、医疗保健体系与国民健康水平之间长期均衡关系，在变量的选取方面应本着充分表示变量信息为原则。本文分别选取人均GDP(去除物价因素)、个人现金支出占卫生总费用支出的比重和5岁以下儿童死亡率分别表示经济增长、医疗保健体系与国民健康。但是，应当看到，变量进行差分后损失了大量信息，变量分析实际上考察的关系发生了改变，由考察变量本身，转而成为考察变量变化量。所以，差分方法虽然一定程度上有利于解决变量不平稳时的计量分析问题，但是，差分方法在研究指向上仍存有一定局限。为了解决这一问题，协整(cointegration)出现并迅速成为了非经典计量分析的重要分析方法。协整(cointegration)，是指以获得方程的误差(残差)的平稳性和消除平稳性可能的谬误回归的方式而降低方程中的非平稳变量的非稳定阶数。即使单个变量可能是非平稳的，但使用这些非平稳变量的线性组合可能是平稳的，或是协整的。如果变量间存在协整关系，即使应变量和解释变量是非平稳的，也不会导致谬误回归。协整方法为非平稳变量组合进行回归分析提供了有效途径。A·H施图德蒙德(2007)认为，如果非平稳变量不存在协整关系，则方程就应该使用一阶差分进行估计。但是，如果非平稳变量存在协整关系，则方程可以直接用变量的原始形式进行估计。协整检验的方法主要有两种，E-G两步法和Johansen极大似然法，本文采用Johansen极大似然法。
协整检验结果发现，dunder5p、lnpgc、petotf三个变量存在一个协整关系，这意味着变量之间存在长期均衡关系，即在一个较长的时期内，三个变量总会呈现稳定的均衡关系，虽然短期内会出现各类波动，但从长期来看，变量间的关系总是不断逼近其长期稳定关系的。
(二)VAR模型系统稳定性检验与脉冲分析
张晓峒(2007)指出，VAR模型系统可以用来分析存在长期均衡的非平稳序列，而且，只有稳定的VAR模型才能进行脉冲响应函数分析。所以，本文将三个变量建立了一个VAR模型，并分析其稳定性。
图2 VAR模型特征方程根的倒数值
根据上图发现，全部特征根的到数值都在单位元之内，全部特征根的值都小于1，所以，VAR模型是一个稳定的系统，可以进行脉冲函数分析和方差分解。
为了更好的反映变量间的相互影响，本文对上述三个变量进行了脉冲响应分析。结果见下图。
通过分析脉冲结果可以得出如下结论：
1.国民的健康水平受往期居民健康水平的影响较大。在上图中，图3-1第一个图是国民健康状况对其自身的响应。在前6期，居民的健康水平对未来健康水平有正向影响，并在第三期达到最大值，达到0.199，之后影响逐步下降，并在第7期以后转为负影响，并逐渐趋近于零。这也符合我国的事实：中国国民健康状况在过去15年中有了迅速改善。从20世纪90年代中期开始，很多地区医疗卫生状况得到了极大改善，国民的健康福利有了迅速提高，一些20世纪90年代以前健康状况较差的地区，在20世纪90年代后期生活环境、医疗条件和居民健康素质都有了迅速提高，不少地区实现了“健康脱贫”。④
2.经济增长对国民健康的促进作用具有滞后性。如图3-2所示，在一单位乔利斯基(Cholesky)正向冲击的作用下，国民健康对经济增长的响应最初为零，之后快速上升，在第4期达到最大响应值0.134。经济增长短期内并未能促进国民健康状况改善，甚至出现了“伴随恶化”，即伴随国民经济快速增长，国民健康在增长的初期甚至出现了恶化。第5期开始，正响应开始降低，并在第7期转变成为负响应，并在第10期达到最大负响应-0.168。这充分表明，经济增长对国民健康的促进作用具有一定的滞后性，而且，在未来，经济增长对国民健康的促进作用是较大的。结合上图3-4可见，在长期，经济增长对健康的促进作用是远远超过医疗保健体系和前期国民健康水中的作用的。这证明了假设1和假设4的正确性。
3.个人付费为主的医疗保健体系在第一期并不能改进国民健康状况，在第2期达到最大正响应0.0108。在第2期以后开始出现负响应，并在第8期达到最大负相应0.0297。这充分表明，医疗保健系统对国民健康的影响具有滞后性。值得注意的是，上图似乎表明，国民医疗保健体系越不健全，国民健康水平越高，实则不然。结合表1中个人现金卫生支出额度和比例可以发现，在卫生总费用不断攀高的同时，个人现金卫生支出额度及占卫生总费用的比例2006年分别达到9807.32亿元和49％，均居第一位。虽然社会分担国民健康风险的机制(主要指医疗保险)越来越不发达(个人自付比例不断攀高，尤其是1991-2001年区间)，但个人、社会和政府对卫生的投入越来越多了，2006年卫生总费用约是1991年的11.27倍(扣除物价因素后)，实际上是巨大的卫生投入改善了国民健康，而变差的医疗风险分担体系改进。通过计算5岁以下儿童死亡率与卫生总费用(扣除物价因素后)的相关系数发现高达-0.968，远远高于5岁以下儿童死亡率与个人现金支出占卫生总费用比重的相关系数-0.648。在影响国民健康方面，卫生总费用的总规模的作用超过了其结构上的不合理(个人现金支出占卫生总费用比例过高)。未能证明假设2。
4.根据3-4可以看出，在短期内，依托加大投入的医疗保健体系将促进国民健康，但从长期来看，不合理的风险分担结构将制约医疗保健体系对国民健康的促进作用。在长期，经济增长将极大促进国民健康的改善，虽然经济增长对国民健康影响具有滞后性，且在初期可能出现“伴随恶化”。这表明，在现有的医疗风险分担体系不改变的情况下，中国只能依靠促进加快经济发展来改善国民健康，当然，还应尽量避免经济增长初期对健康的不利影响。这证明，从长期来看，假设3是错的。
四、稳健性检验
为了进一步验证上文分析结论的稳健性，此处将通过两个检验途径对模型结论进行进一步的检验：第一，以儿童死亡率和(Ideath)作为国民健康状况的代理变量，替代5岁以下婴儿死亡率，仍以人均GDP和个人支出占卫生总支出比例为自变量进行检验；第二，为了考虑卫生资源投入和消耗，将历年人均卫生技术人员与卫生人人员总数(Pmpersonnel)作为自变量纳入模型进行控制，检验上述结论是否稳健，为了解决自相关和异方差的问题，回归分析使用了Newey-West处理，检验结果见表4。考虑到物质财富和保险投入对国民健康的影响存在滞后性，所以自变量在纳入回归时分别进行了滞后处理，滞后阶数分别为1阶和2阶。
由回归结果可见，1991-2006年15年的数据回归结果表明，经济增长对国民健康的影响基本上均为负数，而且显著度较高，这进一步证明了经济增长对国民健康具有显著的正向作用。而医疗保健体系回归结果均为正数，这表明，由于个人在卫生总费用中负担比重过高，即社会医疗保险体系不健全，国民健康可能因此而恶化。
为了进一步检验结论的稳健性，为了考虑卫生资源投入和消费对国民健康的影响，本文将将历年人均卫生技术人员与卫生人人员总数(Pmpersonnel)纳入模型，分别以5岁以下婴儿死亡率(Dunder5p)和婴儿死亡率(Ideath)分别为因变量进行回归分析。同时，为了考虑影响的滞后性，分别滞后1阶和两阶，为了解决自相关和异方差的问题，回归分析使用了Newey-West处理，结果见表5。
由表5可见，经济增长对国民健康的影响有正向作用，结果显著且具有稳健性，表明经济增长显著降低了儿童死亡率和5岁以下儿童死亡率。而个人支出占卫生总费用之比(Petotf)检验也具有稳健性，个人史出在卫生总费用中的比例越高，即社会医疗保险越不完善，婴儿死亡率越高，这表明，不完善的医疗保健体系虽然耗费了大量的资源，但是，却未能有效增进国民健康，反而有使国民健康恶化的可能。这进一步验证了上文的分析结论：长期内经济增长对国民健康改进有积极作用，而短期内，不完善的医疗保健体系(个人卫生支出占卫生总费用比重过高)将存在恶化国民健康的风险。
值得一提的是，卫生资源投入和消费变量——人均卫生技术人员与卫生人人员总数(Pmpersonnel)，对婴儿死亡率均具有正向影响，这似乎违背了常理。但是，结合本文的研究结论与实际情况，就可以发现，由于国民医疗保健体系不完善，虽然卫生资源的投入和耗费很多(人均卫生技术人员与卫生人人员总数为代理变量)，但是，医疗机构市场化的倾向使得医院和医生将利润定位医疗行为的最终目标，“大处方”、“重复检查”不断，这造成了医疗资源的极大消费，但资源利用效率却很低，效果比较差。此外，由于市场化倾向，普通百姓无力支付高昂的诊疗费用，尤其是农村居民，很多人不得不陷于“小病拖、大病扛、得了重病见阎王”的境地。所以，可以判断，中国的卫生资源投入和消费虽然过多，但由于投入产出比较差、效率较低，国民健康的改善十分有限，甚至会加剧卫生健康的不公平性。
五、结论、不足与思考
(一)研究结论与不足
通过上文分析，可得出如下四点结论：
第一，经验验证表明国民健康改善与经济增长和医疗保健体系存在长期协整关系，根据三个变量建立的VAR模型系统存在稳定性，三者间存在长期均衡关系。
第二，国民的健康水平受往期健康水平的影响较大，响应在初期较高，但在第3期以后下降迅速，并趋近于零，这表明中国国民健康状况在过去15年中有了迅速改善。
第三，经济增长对国民健康的促进作用具有滞后性，在经济增长初期，增长并未能促进国民健康状况改善，甚至出现了“伴随恶化”，响应第7期转变为负，经济增长将在在长期极大促进国民健康改善。
第四，卫生总费用规模的快速增加对国民健康所产生的正面效应超过了健康风险分担体系不健全对国民健康产生负面效应，总效应在一定程度上促进了国民健康改善，但促进幅度较小，如果完善国民医疗保健体系，降低个人支出在卫生总支出中的比重，医疗保健制度对健康的促进作用将受到较大提高。
第五，通过稳健性检验，发现，上文研究结论具有稳健性，经济增长在长时期内对国民健康发挥积极作用，而不完善的国民医疗健康保健体系可能加剧了国民健康的恶化。
第六，考虑卫生资源的投入与消费之后发现，没有完善的国民医疗健康保健体系，仅靠投入卫生资源，根本无法有效改善国民健康。也就是说，即使中国国民消耗更多的医疗卫生资源，由于缺乏良好的风险分担体系，国民个人不仅负担了医疗资源费用的绝大部分。而且，在利润趋势的医疗市场中，个人和整个社会的资料资源投入对改进国民健康不具有明显的积极作用。
虽然本文获得了一些发现，但是，本文仍存在一些问题，主要有三个方面：
第一，由于数据获取困难，本文没有采用自变量滞后的回归分析方法，这实际有可能低估经济增长和医疗保健制度体系完善对国民健康改进的程度，如何选取新的指标并获取更长时间的数据将是作者今后继续研究的重要方向。
第二，为了便于协整和脉冲响应分析，本文并没有选取更多自变量，这实际上将其余健康的影响因素全部归于误差项，这虽然便于分析，但是却未能很好的控制其他变量的影响。
第三，由于健康与经济增长存在双向因果关系，模型的内生性很可能降低了分析结论的可靠性，虽然，本文通过脉冲响应分析来一定程度上弱化单纯回归分析所产生的内生性问题，但问题并未完全解决。通过两阶段最小二乘法、选取工具变量能够较好的解决这一问题，作者将在后续研究中使用上述方法。
(二)若干思考
1.大力促进经济快速增长是提高中国国民健康水平的根本。本文研究结论已经揭示，在长期经济增长对国民健康改善有更大作用，在既有健康风险分担体系不完善的前提下，要长期增进国民健康，只能依靠经济增长。同时，还应避免经济增长初期对国民健康的负面作用。这主要应把握三点：第一，将促进经济增长与保护环境和公众健康结合起来，改变以耗费资源、牺牲环境和公众健康为代价的经济增长模式；第二，在促进经济增长的同时，着力改善贫富差距拉大的局面，让国民公平的享有经济发展成果，能够让所有国民都有能力投资于健康，同时，改变国民在健康投入方面差异不断拉大的局面：第三，国家应提高对保健的投入，应将更多的经济资源用于提高居民健康水平，建设一个健康的富裕社会。
2.完善医疗保健体系，促进国民健康改善。增进国民健康应主要从三个方面着手：第一，促进经济快速增长，必须加快转变经济增长方式，注重保护环境、资源和能源，否则，低水平的、破坏环境和资源的粗放型经济增长将首先带来的是资源、能源耗费和环境污染，进而恶化国民健康水平；第二，在保证卫生总费用规模不断增加的同时，应注重健康风险分担体系的完善，尤其是完善各群体的医疗保健制度，让个人现金支出在卫生总费用中的比例降下来，充分发挥卫生总费用规模和保险分担体系的共同作用；第三，大力完善城乡公共卫生保健体系，为全体国民提供最为基础的医疗保健，保证全体国民在获得基本医疗保健方面实现底线公平或基础公平。
注释：
①在国际上，一般认为，英国模式存在看病难即看病就医排队等候，俗称“英国病”；美国模式存在看病贵即医疗费用昂贵，俗称“美国病”。我国却出现了看病难与看病贵并行不悖的奇特现象，这就是所谓的“中国病”。
②2006年9月，11部门组成的医改协调小组成立，国家发改委主任和卫生部部长分任小组组长。协调小组成立不久，即委托北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、麦肯锡、世界银行六家中外机构，进行独立平行的医改方案设计。而后，今年4月、5月、6月又分别增加了北京师范大学、中国人民大学、清华—哈佛大学三套方案。另有武汉大学社会保障研究中心等单位也相继提交了各自设计的方案。这些方案和社会讨论掀起了中国医改战略思考的热潮。
③这样处理主要是基于政府对高等医学教育并不能反映政府在健康保健体系(尤其是医疗保障体系)方面的投入。而删除城乡医疗救助经费则主要是由于以往数据不健全，政府先前统计口径没有此项数据指标，无法得到历年的完整数据。
④这种健康的改善是值得注意的。由于20世纪80年代我国经济和社会体制改革开始，城乡医疗保障制度都在一定程度上被弱化了。以农村为例，由于家庭联产承包责任制的实施，原先附着于集体经济基础之上的农村合作医疗制度开始衰落、瓦解，至20世纪80年代末，全国农村合作医疗的覆盖率仅有不到5％，而且，大都分布在经济基础较好的苏南地区。合作医疗制度曾是我国农村最基本的医疗保障制度，其瓦解导致绝大部分农民缺乏最基本的医疗保护，这导致不少地区因病致贫、因病返贫率提高，甚至一些地方病和传染病也死灰复燃。