1.1简要案情
江某、男31岁，2019年5月28时。工作时，屈腰搬动重物，当即感腰部及右下肢剧烈疼痛，不能行走，活动障碍，送医院就诊，急诊入院。入院时查体，被动体位，不能自行坐立和行走，腰部肌肉紧张，压痛，腰4、5，腰5、骶1间隙压痛、放射痛，右下肢直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。给予卧床休息及对症保守治疗，二星期后，能够自行翻身，坐立、在陪人的护助下能够缓慢行走；一月后腰部及右下肢疼痛减轻，能够自行活动，但仍不能走远。入院诊断：1、急性腰扭伤；2、腰椎间盘突出症；3、腰4、5；腰5、骶1棘间韧带损伤。
1.2法医学鉴定：
2019年7月5日法医学检查：自行步态，检查合作，外表胸椎、腰椎无明显畸形，屈腰、伸腰及腰部左右侧屈及左右旋转时仍有疼痛，府卧位检查，腰4、5棘突间及腰5骶1间有压痛，双下肢直腿抬高试验阴性，右小腿后外侧及外踝处麻木，感觉减退，右下肢伸踇肌力减退。2019年6月6日，X线片（图1），腰4、5椎间隙变窄，腰4、5及腰5、骶1棘突间隙增宽，腰椎生理曲度变直。腰椎体前缘可见轻度的骨质增生。X线诊断：1、腰4、5椎间隙变窄，可能与椎间盘突出有关，2、腰椎生理曲度变直；3、腰4、5腰5骶1棘突间隙增宽；4、腰椎轻度退行改变。2019年6月6日腰椎核滋共振检查（图2），腰椎生理曲度变直，腰椎椎体缘见轻度骨质增生，腰4、5椎间盘于T2W1序列信号减低，腰4、5椎间盘向后缘脱出，硬膜囊明显受压，马尾神经及偏右侧腰5神经根受压，黄韧带无明显增厚，矢状位 示相应蛛网膜下腔形成孤形压迹，腰4/腰5、腰5/骶1棘间韧带压脂T2W1见片状高信号灶。磁共振诊断意见;1、腰4/5椎间盘脱出继发椎管狭窄，马尾神经受压及右侧腰5神经根受压。2、腰4/5，腰5/骶1棘间韧带损伤；3、腰椎退行变，4、腰椎生理曲度变直。
图1 图2
1.3司法鉴定意见：
根据被鉴定人的外力作用、即刻产生的腰及右下肢疼痛的症状以及影像的改变，认定为外伤性腰椎间盘突出症。根据《劳动能力鉴定、职工工伤与职病致残等级》（GB/T16180-2014)规定，急性外伤性椎间盘髓核突出、并伴神经刺激征者为十级伤残。
2讨论
2.1引起腰椎间盘突出症的症状及相关疾病
腰椎间盘突出症已经成为当今社会中普遍认知的一种常见性疾病【1】，退行性腰椎盘突出症相当多见。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆产生腰椎盘突出症症状的原因，主要有两种：一种以机械性压迫为主所产生的症状，压迫越重，症状越重；压迫时间越长，症状恢复越慢。【2】本病例因外力作用椎间盘髓核组织突入椎管内产生马尾和神经根压迫而导致症状的发生；另一种是以炎性反应为主的，纤维环破裂，髓核突出和脱出释放炎性因子，这种炎性因子刺激马尾和神经根而产生症状。腰椎间盘突出的症状与体征可受被鉴定人主观因素影响，如直腿抬高试验，肢体感觉及肌力等可在检查者的暗示性问诊下表现异常。另外，这些症状与体征也易于伪装。此外，腰椎间盘突出症还需与椎间盘源性疼痛，关节突关节及骶髂关节病变，腰椎小关节功能紊乱；【3】腰椎间关节滑膜嵌顿；【4】梨状肌综合征及椎管内病变等疾病鉴别。由于引起腰腿痛疾病多种及原因复杂。如何认定腰椎间盘突出与外伤之间的关系，仍是法医学鉴定的难点。【5】
2.2损伤原因与机制：
腰椎间盘抗扭转应力相对较弱，一旦脊柱过度扭转或过伸过屈时，超出椎间盘周围韧带及关节突关节等的保护能力时，就会发生纤维环及髓核的突出。突出物压迫神经、硬脊膜、脊髓及马尾神经则会产生相应的临床症状【6】。腰1椎间盘突出，可能压迫脊髓圆锥，产生会阴部麻木，大小便失禁，下肢部分肌肉瘫痪；腰2、3椎间盘突出，可能压迫股神经，产生伸膝肌力和膝反射减弱，大腿前内侧感觉麻木;腰3、4椎间盘突出，可能压迫股神经、产生伸膝肌力和膝反射减弱，大腿前外侧麻木；腰4、5椎间盘突出，可能压迫坐骨神经，产生小腿前外侧和足背麻木，伸踇肌力减退；腰5、骶1椎间盘突出，可能压迫坐骨神经，导致小腿后外侧及足底麻木，伸踝和蹠屈肌力及跟腱反射减弱，严重者出现足下垂等。本病例是在腰部屈曲的情况下，搬运重物。突感腰部及右下肢剧烈疼痛，右小腿外侧及足背麻木，不能行走，腰部活动障碍而急诊入院。
2.3认定外伤性椎间盘突出症的基本原则：
有明确的外伤史，而且即刻产生腰痛、腿痛和椎间盘突出压迫所致的神经压迫症状；核滋共振俱有明显的椎间盘突出的表现。同时还有一些附件损伤的改变。外伤性腰椎间盘突出症即可认定。
有外伤史;但无腰痛及腰椎间盘突出压迫的症状，核滋共振有腰椎间盘突出的影像。这种情况大多是退行性腰椎间盘突出，无须临床治疗，更不能认定为外伤性腰椎间盘突出。
有外伤史，腰部也有疼痛症状，但是核滋共振没有椎间盘突出的表现，这种情况多见于腰部软组织损伤，如急性腰扭伤，腰椎附件及韧带损伤。这种情况也不属于外伤性腰椎间盘突出症。
参考文献
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[3]陈其昕，陈维善，下腰椎疾患的腰椎小关节角变化规律及其临床意义. [J] 中华骨科杂志。2000.20（1）、55-57.
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[5]刘技辉，法医临床学第5版，北京，人民卫生出版社，2016，79.
[6]吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学第6版， 北京，人民卫生出版社，2219-2220。
论文作者:于路
论文发表刊物:《医师在线》2019年22期
论文发表时间:2020/1/9
标签：腰椎论文; 症状论文; 腰椎间盘突出论文; 马尾论文; 椎间盘论文; 腰部论文; 关节论文; 《医师在线》2019年22期论文;