陈茂良 谢文彪
南华大学附属第二医院 胃肠肿瘤外科 421001
【关键词】小肠多发憩室；出血；并发症
【中图分类号】R726.5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-273-02
小肠多发憩室在临床上比较少见，其症状体征无明显特异性，只是在出现严重的并发症如消化道出血、穿孔等时才会引起患者重视，常规检查又难以发现，因而易被误诊为其他外科急腹症，延误诊断和治疗[1]。近期我们收治1例小肠多发憩室并发出血患者，现报告如下。
1 资料与方法
患者，男性，59岁，因“便血4小时”入院，患者诉4小时前无明显诱因出现便血，非喷射状，为暗红色血液，量约300~500ml，伴头晕、乏力、出冷汗，入院体查：P 96次/分， BP 130/80mmHg；贫血貌，结膜苍白，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肠鸣音8次/分。辅助检查：血常规：血红蛋白41g/l。大便常规：颜色红色，隐血阳性。入院后予以输血、止血、抑酸、补液等支持治疗，查急诊胃镜示：十二指肠球部多发溃疡（A1期）；慢性非萎缩性胃炎；胸腹部CT（平扫+增强）未见异常；住院期间患者输注9u红细胞、600ml血浆，仍反复便血，复查血常规：血红蛋白51g/L，胃镜：十二指肠球部溃疡（A1期）；慢性非萎缩性胃炎。腹部血管DSA示：胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉均未见明显活动性出血。考虑患者反复便血，出血量较大，保守治疗无效，遂行剖腹探查术，探查见十二指肠球部前壁表面可见溃疡瘢痕，自屈氏韧带约3cm处空肠至远端空肠约85cm处系膜缘可见多发憩室，肠腔内可见大量积存血液，余小肠、结肠未见明显异常。提起胃壁，纵行切开胃壁，至幽门口，胃腔内未见明显血液，十二指肠球部前壁可见一大小约0.5*0.3cm溃疡，未见明显活动性出血。自屈氏韧带挤压空肠，将小肠内积存血液排至结肠，空肠憩室两侧上肠钳约5分钟，观察可见小肠逐渐扩张，内可见血液，结合探查情况，考虑小肠憩室病并出血可能性大。术中胃镜自胃切口、空肠断端探查见十二指肠水平部可见散在小憩室，未见出血点，遂行远端胃大部切除+十二指肠残端造瘘+小肠部分切除+胃空肠Roux-Y吻合。术后病理：胃粘膜慢性炎，小肠真性憩室形成。术后患者血红蛋白稳定上升至92g/L。顺利出院，术后随诊1年，未再发生出血。
入院胃镜：十二指肠球部多发溃疡（A1期）；胃窦粘膜白斑；慢性非萎缩性胃炎；
2 讨论
小肠憩室在消化道憩室中居首位, 发病率在1%～5%,主要是由于各种先天或后天因素造成肠腔内压力的发生变化，使肠壁薄弱处向外膨出而形成的盲囊，也有可能与饮食因素及局限性肠蠕动亢进有关。肠憩室分为真性憩室和假性憩室两种。真性憩室指肠壁全层膨出，假性憩室仅有黏膜与黏膜下层而无肌层膨出。根据发病机制憩室可分为先天性憩室与获得性憩室，先天性憩室以Meckel憩室最为常见。获得性憩室可分为原发性与继发性，原发性多为肠黏膜从肠壁软弱处疝出，继发性多因邻近组织炎症牵扯所致。大多数肠憩室病病人没有特殊的临床表现，其症状与憩室的大小、解剖位置、肠腔内压，尤其是颈部开口的大小等因素有关。有学者[2]通过对大量文献的综合分析归纳认为：低纤维饮食、慢性疾病长期的药物治疗等因素的综合作用引起肠腔内压力变化以及肠壁结构和运动能力改变，导致了憩室疾病的出现。肠憩室病出血的病例在临床上较为少见，常表现为腹痛、腹泻、解黑便或血便，严重者可出现心率增快、血压下降等症状。
由于小肠憩室临床表现复杂多样，缺乏特异性，术前诊断比较困难，虽常规采用消化道气钡剂双重造影等检查有1-3%发现率，但一般患者多因出现梗阻、出血、穿孔等并发症状就诊，难行胃肠钡剂检查，诊断还是靠剖腹探查手术和术后病理学检查。对原因不明的急腹症，保守治疗无效，反复发作的消化道出血，需剖腹探查时可以行腹腔镜检查，发现是小肠憩室引起或意外发现小肠憩室可以同时治疗切除。Tauro等[3]认为对急腹症患者行手术探查时都应探查Meckel憩室，对手术中发现的Meckel憩室即使没有症状也应行摘除术，因为随之而来的并发症对于Meckel憩室的摘除无疑是相当严重的。小肠憩室无症状者,一般不需治疗,有症状者可先行内科保守治疗,并发出血、严重急腹症或内科治疗无效者需手术治疗,关键要把握好急腹症手术指征。此例以便血为主．出血量较大，开始均把诊治重点放在胃、十二指肠及肝胆系统疾病方面，忽略了肠憩室出血，手术中才发现。小肠憩室出血临床上常见为无前驱症状的反复间歇性便血，出血量大可伴有休克。面对小肠出血诊断方法相对少，术前诊断率低。小肠出血定位诊断主要有三类方法：内镜学、影像学和外科学方法，最直接有效的检查诊断方法是双气囊推进式小肠镜，对小肠憩室的检出有较高临床价值[4]。经消化道造影、肠系膜上动脉造影、ECT 等检查未发现出血原因，出血仍不能得到有效控制，应及时行剖腹探查术。Uchiyama等报道双气囊小肠镜可提高Meckel憩室的诊断率，可以于腹腔镜下进行Meckel憩室切除术，为本病诊治带来了新的希望，但其使用尚未推广[5]。
经检查证实为小肠憩室出血，均需行外科手术治疗[6]。类似此类病例在临床诊疗及各种临床报道中均少见，这对于以后在临床诊治时一个重要的临床思维提示，不能仅仅局限于一点。另外小肠憩室出血在我国下消化道出血中报道较少，诊断率低，这与我们消化道出血内镜检查时机有关。一般结肠憩室诊断可由钡灌肠、肠镜明确，但憩室出血的诊断主要依靠肠镜或者手术探查，血管造影及核素扫描在消化道出血时仅能明确出血部位，但是不能诊断是由憩室病引起的出血。所以肠镜检查是结肠憩室出血优先考虑的诊断方法，而检查的最好时机是在住院后24h内，Mizuki等[7]提出18h内行急诊肠镜检查能提高憩室出血诊断率，且电凝、金属钛夹、药物喷洒等内镜下治疗均为安全有效的治疗方法。小肠多发憩室，一定要反复检查以明确活动性出血的一处或多处出血灶，并行内镜下治疗，否则可出现反复出血，甚至危及患者生命。
随着我国老年化社会的到来，国人生活水平的提高，饮食结构的改变，该病的发生率也越来越高，在临床上应引起重视。
参考文献
[1]Yang,C.,Shu,C.,Li,M.,et al.Aberrant subclavian artery pathologies and Kommerell's diverticulum: A review and analysis of published endovascular/hybrid treatment options[J]. Journal of endovascular therapy, 2012, 19(3):658-662.
[2]Vermeulen J, van der Harst E, Lange JF. Pathophysiology and prevention of diverticulitis and perforation. Neth J Med, 2010,68(10):303-309.
[3]Tauro LF，George C，Rao BS，et a1．Asymptomatic Meckel S diverticu-lum in adults：is diverticu1ect0my indicated．9 Saudi J Gastroenterol，2010，16(9)：198-202．
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[5]Uch~yama S，Sannomiya I，Hidaka H，et a1．Meckel diverticulum diagnosed by double-balloon enteroscopy and treated laparoscopically：case report and review of the literature．Surg Laparose Endosc Pereutan Tech，2010，20(5)：278-280．
[6]Zhu Lidan，Wang Hengjian，Wang Hong. Diagnosis and
论文作者:陈茂良,谢文彪
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2期
论文发表时间:2016/4/12
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