新农合政策与农村居民的就医地点选择变化，本文主要内容关键词为：农村居民论文,地点论文,政策论文,新农论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
JEL分类号：H4 中图分类号：R012
文献标识码：A 文章编号：1000-6249(2013)02-056-11
一、引言
新型农村合作医疗的政策目的在于通过缓解农民的就医负担，促使农民无病早防、有病早医。作为一种医疗风险分担机制，新农合能否可持续运行一直是各方都关注的重要问题。当前新农合的定位是“低水平、广覆盖”，从持续发展来看，新农合的目标是在扩大覆盖面的基础上逐步增强保障水平，从而解决农民的健康保障问题。为实现这个目标，一方面要“开源”，扩大参与率和筹资水平，另一方面要“节流”，控制农村医疗费用(李玲和陈秋霖，2006)。然而，试点以来，参合农民多集中于县级及以上医疗机构就医，及持续上涨的医疗费用已给新农合的可持续运转带来很大的挑战。而如何才能较好的控制医疗费用，各地的试点经验表明发挥基层医疗机构的作用不失为一种好的途径(李玲和陈秋霖，2006)。为了引导参合农民更多到基层医疗机构就医，新农合制度的后续调整中逐步降低了村诊所、乡镇医院的就医费用的补偿起付线、增大了报销比例。然而，参合农民是否会因政策的这种调整而更多地选择到基层医疗机构就诊?现有研究并没有明确回答。为此，研究利用中国营养和健康调查(CHNS)2004和2006年的数据，通过一个多选项Logit模型进行了实证。研究发现，在新农合开展较早的2004年，参合农民病后选择到诊所就医的概率较大，但到2006年，参合对农民病后是否选择去看医生已起不到显著影响作用，但提高了他们病后进行自我治疗的可能性。
本文剩余部分的结构安排如下：第二部分在国内外相关文献的系统梳理基础上，重点阐述国内学者在农村居民就医机构选择研究上取得的进展，概括这些研究的重要结论和主要发现，为本章研究内容的引出打下铺垫。第三部分我们将结合新农合的制度设计描述和分析来阐释新农合对农村居民就医机构选择的可能影响，提出研究的核心假说。第四部分是介绍研究所用的数据、方法和模型。第五部分实证分析结果的说明。第六部分是研究主要结论的概括和评述。
二、文献回顾
在欧美等公共医疗保障实施较早的国家，早在20世纪50-60年代，就有一批学者开始关注健康人力资本在社会经济生产中的作用，包括著名学者西奥多.W.舒尔茨、加里.贝克尔、Micheal Grossman等。随着关注的深入，健康经济研究的领域不断拓展，居民对医疗机构或就医方式的选择及影响选择的因素也逐渐成为该领域的一个研究热点。得益于学者们在研究中的努力扎实工作，该问题的研究内容不断深化，研究视角也日趋多元化，很多可能影响居民对医疗机构或就医方式选择的因素及这些因素的理论作用(包括是否有作用、作用方向和作用强度等)都在这些文献中得到探讨和经验验证。分析所用的模型也从早先的多选项Logit模型逐步发展到后来的嵌套多选项Logit模型、联立方程模型、多选项Probit模型，再到新近的混合多选项Logit模型(Bolduc et al.，1996；Habtom and Ruys，2005；Borah，2006；钱东福等，2008)。
国外研究按所关注的影响因素不同可概括为以下三类：一是探讨医疗机构特征对居民就医地点选择的影响。在这里，学者们探讨主要集中在医疗机构所提供产品或服务的价格和质量及其差异不同层次医疗机构在本地的区域位置和分布密度的影响上(Bolduc et al.，1996；Kelner and Wellman，1997；Habtom and Ruys，2005；Borah，2006)。二是探讨就医者的个人特征及其家庭特征对选择的影响。在这里，研究中经常涉及的因素包括个人的健康状况、患病类型、病情严重程度、年龄、性别、婚姻状况、文化程度、收入水平、过去的就医习惯，家庭的经济状况、人口规模和户主的人口学特征等(Kelner and Wellman，1997； Habtom and Ruys，2005；Borah，2006)。三是分析公共医疗保险和商业医疗保险等的参与情况、保险制度特征及其变化对居民就医地点或方式选择的影响(Mitchell and Hadley，1997；Jowett，et al.，2004； Lonnroth，et al.，2001)。如Mitchell and Hadley(1997)就研究了美国各种保险类型对患乳腺癌的年轻女性治疗机构选择的影响，Jowett et al.，(2004)研究了越南自愿保险对当地居民就医地点选择的影响。这里，政府的公共医疗保障政策是文献探讨的重点。
受着国外研究的启示，就医地点或方式选择问题也正日渐受到国内学者们的关注。就本文所探讨的农村居民群体来说，Dongfu Qian，et al.(2009)利用2004年甘肃调查数据分析了落后地区农村患者在自我治疗、村诊所、私人诊所乡镇卫生院和县医院等几种就医地点和方式上的选择，及其影响因素。在研究中，作者不仅关注了患者的个人和家庭特征因素的影响，也关注了各类医疗机构的特征和新农合政策的作用。研究发现：(1)医疗机构的距离影响显著，但当农村居民比较关注各医疗机构的服务质量或个人的健康状况很差时，即使医疗机构地点很远，病人也会去此看病。(2)参加新农合能够显著提高个人在村诊所就医的概率，并减少农民的自我治疗行为。(3)老年人选择自我治疗或到低级别医疗机构就诊的概率更大。王翌秋和张兵(2009)则基于2006年CHNS农村数据对此进行了研究。回归结果显示：(1)医疗服务价格将显著制约着农村患者选择正规医疗机构的概率。总的说来，在其它情况不变的条件下，农户倾向去医疗服务质量高、价格相对较低的机构就诊。(2)所患疾病越严重、身体健康越差则会显著增大农民去较高级别医疗机构进行治疗的可能性。(3)在疾病状况极差时，价格在选择中的影响会不显著，收入将决定农民的医疗机构层级选择。但如果患病不严重，情况则正好相反。此时收入的影响变得不显著，但不同机构的价格差异则变得十分显著。(4)新农合虽有导致农村居民过度医疗的可能，但定点医疗机构的规定和严格转诊制度在一定程度上限制了这种过度利用，并使得参合患者要么倾向于选择村诊所，要么倾向于选择县及以上医疗单位就诊。
总的来说，以上两篇国内文献在此问题上做了开拓性工作，无论是在变量选取上还是在计量方法上都为本研究的开展提供很好的借鉴和启示。虽然在这两个研究中，他们对新农合政策的作用都有所关注，但研究重心并不在新农合制度上，更没有关注新农合的制度设计变化对农村居民就医地点选择的影响。而这正是本研究试图要做的。
三、新农合制度设计和农村居民的就医地点选择
上世纪末，农民“看病难、看病贵”现象在中国农村开始出现。到本世纪初，这一问题已非常严重和普遍，有的地方甚至出现了大量农户根本看不起病，家庭因看病返贫的事例在一些农村比比皆是。这都给当地的农村社会和经济发展造成了很大的制约。在此现实背景下，新农合作为中国中央政府为解决该项问题而出台的一项主要公共政策，其政策出发点是通过“财政补助为主、个人缴费为辅”的筹资机制来帮助农村居民建立医疗风险互助共济基金以缓解大病风险给农村家庭带来的“因病致贫、返贫”问题。
作为一项合作医疗制度，筹集的合作医疗基金如何持续满足参合人群报销需要，如何确保基金不被耗竭就成为新农合运行中必须要解决好的问题。多地试点的经验表明，引导参合农民病后在就近乡村医疗机构就医可以显著降低医疗费用。基于这些试点经验，各地在新农合制度调整时在起付线和报销比例上多采取了向村诊所、乡镇卫生院等基层医疗单位倾斜的措施。如以新农合最早试点的江西省婺源县为例，在该县所制定2010年补偿办法中就明确规定“……设立四级起付线，乡级定点医疗机构为100元，县级定点医疗机构为300元，县外定点医疗机构为600元，县外非定点医疗机构为800元。起付线以下为个人自付部分。年内多次住院，每次住院补偿均应减起付线。患同一种疾病连续转院治疗，且间隔在一个月之内的，补偿时只减最高级别医院的起付线计算。……同级医疗机构只设立一个补偿比例。乡级定点医疗机构为70％，县级定点医疗机构为55％，县外定点医疗机构为45％，县外非定点医疗机构为35％。补偿金额按可报费用与补偿比相乘计算。”
是否参加新农合及新农合在不同医疗机构的报销比例和起付线差异，就可能带来参合和非参合农民群体及参合农民群体内部在就医方式及地点选择上出现分化。这当中的经济逻辑就在于新农合及其报销比例和起付线的制度设计改变了不同层级医疗机构的产品价格，从而对不同特征的就医需求者形成不同的经济激励。一般说来，报销比例越高、起付线越低，该医疗机构的产品价格可能就越低，在其它条件给定的情况下，人们会增加对它的需求。反之，则需求减少。对于不同人群来说，报销比例的增加和起付线的下降则会降低参合患者在定点机构治疗的预期成本，在其它给定的条件下，它将可能增加参合低收入群体由自我治疗转向正式治疗。而且，如果医疗支出具有低收入弹性，并且是一种刚性需求的话，那它新农合补偿报销制度的现有变化更可能增加参合群体对低层次医疗机构的利用。基于以上分析，研究提出如下假说：
(1)较之非参合农户，参合农户患病后就医的概率会更大。
(2)新农合可能会更多地增加人们对乡村等基层医疗机构的利用。
四、模型、数据和变量说明
(一)模型和估计方法
式中，p是个体i在该项医疗服务上的实际支出，实际上也是该项医疗服务的价格。C的定义如前。对于医疗支出p，考虑到新农合等保险政策的报销补偿会影响个体在医疗服务上的实际支出，这样p就可以写成p(ms)，ms代表新农合等保险政策。
对于个体i来说，他要做的决策就是在收入给定的条件下，在可供选择的医疗机构中进行选择一个进行治疗以实现效用最大化，即
将健康产出方程(公式(2))代入到个体的效用函数(公式(1))，结合着预算约束函数(公式(3))，我们就可以从公式(4)推衍出本研究所需的计量模型：
从数据形式来看，患者对就诊地点的选择是一个有限选项的离散选择问题。对于这类存在有限多个选项可供选择的行为决策问题，早期的分析一般多采用多选项Logit模型(MNL)，后来则多用相对复杂的嵌套Logit模型(NL)、多选项Probit模型(MNP)，新近不少研究则多用混和多选项Logit(MMNL)模型来进行估计①(Borah，2006；钱东福等，2008)。本文受于数据的限制采用的是一般多选项Logit回归模型进行估计。然而，如研究所指出的，多选项Logit模型要求人们在各选项的选择上满足独立无相关(IIA)假设才能得到无偏结果(Bolduc et al.，1996)。为判断使用该模型是否恰当，我们在研究中给出了IIA假设的Hausman检验。
(二)数据和变量说明
本文分析所用的数据来自于中国营养和健康调查(CHNS)的农村部分。整个调查始于1989年，约隔3年进行一次，涉及贵州、广西、黑龙江、河南、湖北、湖南、江苏、辽宁和山东等9个省份。由于在历次调查中，除非某些特殊原因，该数据基本都是对原有样本户的连续跟踪，我们可以在该原始数据基础上构建分析所需的面板数据。
虽然CHNS数据跨及1989-2010年，但在本文，我们仅利用CHNS的2004和2006年的两次调查数据构建了研究的分析样本②，并基于研究的内容设计对原始数据进行了初步筛选和整理。综合受访者在“过去四周中，你是否受过伤或生过病?”、“感到不舒服时，你怎么做?”及“在哪个医院看的病?”问题上的回答，我们仅保留过去四周内有生过病或受过伤，且病后有明确措施和明确就医地点的个人样本。整理后的数据在2004年和2006年分别仅有1125名和974名样本单位③。由于患病具有概率性，在两次调查期间同一个体都患病的可能性比较小，这就造成研究很难用整理后的样本来构建分析设计所预期的面板数据，只能得到一个混合截面样本。固定效应估计或双重差分估计在本研究因此也就无从实现。因此，我们将基于混合截面数据的计量处理来进行模型估计。
对于所有患者样本，研究首先根据患者在身体不舒服时会怎么做问题上的回答并将他们的应对行为区分为完全不在意、自我治疗和去看医生三类。而后再根据他们在“在哪个医院看医生”的回答，将他们的看医生的地点区分为诊所、乡镇医院、县医院、县以上级别医院四种。这样，农村患者的就医方式及地点最终就可设定为完全不在意、自我治疗、诊所、乡镇卫生院、县医院、县以上医院等六类。从表1的统计结果来看，在生病后，多数个体都会采取一定的治疗手段以保证自身的健康状况不受损，但仍有少数个体会对此不在意，他们分别能占到样本的11.91％和9.96％。而在就医方式及地点上，去就近的诊所就医是患者的最主要选择。2004年和2006年选择到诊所的样本分别占到总体37.07％和43.22％。其次是自我治疗和乡镇医院，二者两年的比重分别为20.80％、15.64％和17.25％、16.22％。县及县以上医院就医的人群总体都较少。从就医方式及地点的比重变化来看，不在意、自我治疗，及县以上医院就医的比例到2006年都有所下降。而剩余的三项选择中，除到诊所看病的人群比重有一个相对较大的提高外，乡镇医院和县医院就医的比重都增加不明显。总体而言，就医方式和地点选择的变化不是很大，由此，我们认为倾向于基层单位的报销政策调整对引导农村患者到这些机构就医作用不明显。当然，这仅是个统计结果，还需要计量结果来验证。
根据以有的研究和数据实际，分析中引入的回归变量有：(1)新农合政策。它是本文的核心变量。它的参数估计值可以直接验证假说(1)。而为了验证假说(2)，我们构建了一个家庭人均收入和是否参合的交互项。(2)控制变量：包括需求方的因素如年龄、性别、文化程度、家庭经济状况和所患疾病的严重程度等，供给方的因素主要是不同医疗机构的服务价格，及其它医疗保险的参与情况、家庭经济状况和疾病严重程度的交互项和区域虚拟变量。有关变量的详细定义和描述性结果见表2。
除医疗机构的服务价格外，所有变量都从CHNS原始数据中直接得到。而对于医疗服务价格，我们先根据受访者在“经常去的医疗机构”及“在该机构治疗一次感冒所需的费用”问题上的回答，整理出每个个体在诊所、乡镇医院、县医院和县以上医院治疗感冒的费用数据。而后在县内样本上求平均，并以此作为各地各类医疗机构的服务价格。从整理后的结果来看(表3)，受访者经常去的医疗机构是诊所和县以上医院。选择到县乡医院的样本很少。在很多调查县，我们甚至无法整理出该县样本在这两类机构的服务价格均值，数据缺失严重。如果把所有类别医疗机构的服务价格都引入到模型中，会使得模型的样本总量迅速减少，并最终可能影响结果。因此，在回归中我们只引入诊所的医疗服务价格，并把它作为衡量一县医疗服务价格高低的一个基准变量。此外，表3数据表明，较之2004年，各类医疗机构的感冒医治费用在2006年都有一个10元左右的幅度上涨。在各级医疗机构中，乡镇医院的治病费用在两个年度都最少，但各类别间的费用差异不是很显著。
五、回归结果及稳健性讨论
(一)回归结果
表4和表5是对计量模型(公式(5))运用一般多选项Logit回归所得到的估计结果。就研究所关注的核心变量来说，表4的结果说明：在控制住其它因素的影响后，在2004年，相较于未参合者，参合农民病后会更倾向于选择到村诊所就医。这在一定程度上高收入家庭的成员病后更可能选择到县及县以上医院就诊。收入和参合交互项的结果意味着参合群体在收入上的异质性没有带来他们在就医方式和地点选择的分化。表5的结果显示：到2006年，参合农民患病后采取自我治疗的可能性明显高于未参合者。收入因素的作用体现为高收入家庭成员病后选择到县以上医院就医的概率显著降低。收入和参合交互项的结果同2004年。
对于所引入的控制变量，只有年龄、受教育程度、病症严重程度、是否有其它医保、本地的医疗服务价格、地区代理变量在农村居民的某些就医地点选择上有显著的解释作用。具体来说：(1)无论是在2004年还是在2006年，年龄大的农村患者选择治疗的概率显著下降。(2)在2004年，文化程度高的农村患者明显倾向于选择自我治疗或去县以上医院就诊，但到2006年，文化程度的差异对选择已没有显著解释作用。(3)病情严重程度是决定农村患者就医地点选择的重要因素。病情很严重的个体到各级正规医疗机构就医的概率都很显著。结合着收入和病情的交互项在两个年度的回归中都没有显著性影响的结果，我们可以认为，收入因素不是农村居民病情严重时选择是否到正规机构就医的重要约束因素。(4)参加其它医保对农村患者就诊概率的年度影响不一致。2004年，有其它医保者的患者就诊概率更小，尤其是在村诊所和县以上级别医院的选择上作用显著。2006年，有其它医保则明显促进患者到县以上级别医院就医。(5)医疗服务价格整体较高的县内，农村患者去看医生的概率相对更低，在诊所和县以上级别医院两个选择上的表现尤为明显。(6)2004年中西部地区的农村患者自我治疗的现象非常明显。2006年中部地区的农村患者选择自我治疗或到乡镇医院或县以上级别医院看病的概率明显高于东部。西部则主要表现在乡镇医院上。
正如上面所说的，对于这类有限选项离散选择模型，如果各选项间存在相互替代的影响关系，那运用多选项Logit模型进行估计就可能结果有偏。为克服这一问题，后来学者又陆续发展出嵌套Logit模型、多选项Probit模型和混和多选项Logit模型方法来进行估计。然而，由于数据上的限制，研究仍旧运用了多选项Logit模型进行估计，但为了确认该估计方法是有效，即各选项无相关性，研究对回归结果进行了 Hausmans检验。从表6的结果看，几乎所有选项检验的卡方值都无法拒绝H0。因此，研究运用多选项Logit模型进行估计是可行的。
(二)结果稳健性讨论
为了确认上述结果是否稳健，我们将两年的数据混合，并通过引入时间虚拟变量来验证表4和表5的结果。在回归中，为了能够体现出政策变化对参合农民就医行为的影响，我们还构建了一个参合和年度的交互变量引入到计量模型中。从表7给出结果来看，前文参合对农村患者选择自我治疗的就医方式有显著性影响得到了验证。此外，一些重要控制变量如年龄、受教育程度、病情严重程度等的作用也都到了验证。由此，我们认为研究结果具有可靠性。
六、总结和讨论
新农合试图通过增大向乡村基层机构医疗报销比例以实现就医人群分流和确保保险基金可持续运转，农村居民的就医选择是否确实循着制度设计的激励而发生行为改变就直接影响到政策的实际效果现实。从就医方式和地点的统计结果来看，在生病后，多数农村个体都会采取一定的治疗手段以确保自身的健康状况不受损。一旦决定就医，诊所通常是农村患者的最主要选择。新农合倾向于基层医疗单位的报销政策调整对引导农村患者到这些机构就医的作用不明显。
为了进一步确认新农合政策影响的统计分析结果，我们利用2004年和2006年CHNS农村数据进行了计量验证。回归结果说明，在新农合开展较早的2004年，参合农民病后选择到诊所就医的概率较大，但到2006年，参合对农民病后是否选择去看医生已起不到显著影响作用。虽然如此，但相较于未参合者，他们病后进行自我治疗的可能性还显著提升。结合研究所提出的两个假说，上述经验证据只部分证实了假说(1)。对此，研究认为这种结果出现可能与新农合开展后参合农民对医疗服务需求快于服务供给而导致的医疗价格的普遍上涨，及县、乡村医疗机构间的较大服务质量差异有很大关系。
基于这种判断，研究认为要想真正发挥新农合的政策效应，让更多参合农民从中受益，除在加大新农合补助力度外，一方面我国要放宽医疗服务市场的准入门槛，增加市场竞争。通过竞争来降低医疗服务的价格，提升总体服务质量。另一方面是通过综合运用业务培训，鼓励业务素质好的医务人员到基层医疗单位服务并加大对基层机构的软硬件投入等措施来提升基层医疗机构的服务能力水平，提高其服务质量。通过两方面配套政策的实施，医疗服务价格上涨和医疗机构服务能力差异对新农合政策效应的冲抵作用将会弱化，政策才可能实现预期的效果。
注释：
①一般多选项Logit模型要求各选择项之间服从独立不相关假设(Independence from Irrelevant Alternatives，简称IIA假设)。但这个假设太强，因为在现实的复杂决策过程中要求各个选择项独立不相关很难得到满足。这就可能使估计结果有偏(Bolduc et al.，1996)。
②之所以就选择两个年度，主要有两点考虑：一是我国在2003年下半年开始在部分农村进行新农合试点，这样2004年的那次调查中，绝大多数农户都未参加新农合。2006年后，新农合的覆盖率已达到75％以上，样本中有参加新农合的个体的数量已非常大。这样，我们就可以基于两个年度的结果变化来说明新农合对人们就医方式及地点选择的影响。二是受着问卷调整，在医疗服务利用、保险等研究关键变量上，并不能实现所有年度涵盖内容都没有差异。根据原始调查问卷的设计，我们就选择了问卷内容完全一致的2004年和2006年。
③文中表1和表2-表6中样本数量不同的说明：由于在各个具体变量所对应的问题上，指标值缺失的样本并不相同。这使得后文的描述性统计和计量分析的样本数小于表1给出的样本量。此外，回归时凡是变量缺失值的样本都被剔除，这就导致进入回归分析的样本数小于描述性统计的样本数。