黑龙江省医院 黑龙江哈尔滨 150001
【关键词】葡萄胎；检查；诊断
葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水疱，水疱间借蒂相连成串，形如葡萄得名，也称水泡状胎块（hydatidiform mole）。葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类，大多数为完全性葡萄胎。如胚胎绒毛全部受累，整个子宫腔内充满水疱样组织，无胎儿及附属物，称为完全性葡萄胎；若部分绒毛受累，称为部分性葡萄胎。
1 病史采集
现病史患者就诊时应仔细询问末次月经，以往月经周期及早孕情况；有无胎动，腹部是否在短时间内显著增大，产检是否听到胎心；阴道有无出血、水疱样组织排出；腹痛的部位、性质以及发生的时间；是否出现妊娠剧吐，或伴有高血压、蛋白尿，外院诊断治疗情况，疗效如何。
过去史询问既往有无类似发作史、高血压、糖尿病、血脂异常等病史，若有应询问诊治过程。询问有无药物、食物过敏史等。
2 体格检查
注意有无子宫异常增大，能否触及胎体及能否听到胎心，有无腹部包块，有无高血压，有无甲亢征象，有无凹陷性水肿。
3 辅助检查
绒促性素（HCG）、B型超声检查、多普勒胎心测定。
4 诊断
4.1 诊断要点
4.1.1 症状
停经后异常阴道流血 为最常见的症状，一般在停经8～12周后出现，有时血块中可见水疱样组织。
子宫异常增大、变软 约半数患者的子宫大于相应停经月份的正常妊娠子宫。子宫孕5个月大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动。
妊娠呕吐 多发生于子宫异常增大和FICG水平异常升高者。
子痫前期征象多发生于子宫异常增大和HCG水平异常升高者，可在妊娠早期出现高血压、蛋白尿和水肿，症状虽严重，但子痫罕见。
卵巢黄素化囊肿 大多数为双侧性，也可以单侧性。
甲亢征象或妊娠高血压综合征症状。
腹痛与腹部包块 当葡萄胎迅速增大、子宫急速膨大时可引起下腹部胀痛，而卵巢黄素化囊肿急性扭转时可出现急性腹痛。异常增大的子宫或卵巢黄素化囊肿可表现为腹部包块。
4.1.2 体征妇科检查子宫大于停经月份、变软、不能触及胎体、不能听到胎心音。
4.1.3 实验室检查 血或尿绒毛膜促性腺激素（HCG）值较正常妊娠明显升高。
4.1.4 辅助检查B超表现为宫腔内呈“落雪状”或“蜂窝状”，测不到胚胎及胎盘。多普勒胎心测定无胎心音。
4.2 鉴别诊断
本病需与流产、双胎妊娠、羊水过多等疾病鉴别。
5 治疗
5.1 一般治疗 查血常规、血型、输血前四项、出凝血四项、心电图、HCG、子宫附件 B超、胸部正位片，配血，必要时输血。
5.2 控制感染如有感染而出血不多，可先控制感染。
5.3 清除宫腔内容物葡萄胎确诊后应及时清除宫腔内容物。由于葡萄胎患者子宫大而软，甚易发生子宫穿孔，一般采用吸刮术，手术较安全，且能迅速排空宫腔，即使子宫增大至妊娠6个月左右大小，仍可使用负压吸引。注意在输液、配血准备下，充分扩张子宫颈管，选用大号吸管吸引，待子宫缩小后轻柔刮宫。术时使用缩宫素静脉滴注加强宫缩，可减少失血及子宫穿孔发生率，但需在宫口扩大后和大部分葡萄胎组织排出后给药，以防滋养细胞进入宫壁血窦，发生肺栓塞或转移。
5.4 刮出物检查 应先观察水泡的形态，小水泡大约占百分之几，测量刮出物的总量并分别注明刮出葡萄状组织量及出血量，然后送病理检查，应选小葡萄样及近种植部位新鲜无坏死组织分别送检。术后给予抗生素预防感染。
5.5 第2次刮宫 1周后进行第2次刮宫，尽量彻底，每次刮出物均需送病理检查。
5.6 黄素化囊肿的处理因囊肿可自行消退，一般不需处理，即使并发扭转，在B型超声或腹腔镜下穿刺吸液后多可自然复位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆若扭转时间较长，血运恢复不良，则剖腹行患侧附件切除术。
5.7 预防性化疗一般不作常规推荐，完全性葡萄胎的恶变率我国为14.5％，高危病例宜行预防性化疗。时机尽可能选择在清宫前或清宫时。以下情况适合做预防性化疗：
①年龄大于40岁；
②葡萄胎排出前HC6值异常升高（>100kU／L）；
③葡萄胎清除后，HC6不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降，或始终处于高值；
④子宫明显大于停经月份；
⑤黄素化囊肿直径>6cm
⑥第2次刮宫仍有滋养细胞高度增生；
⑦无条件随访者。
化疗一般选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素D单药化疗1个疗程。部分性葡萄胎一般不傲预防性化疗，除非排空宫腔后HCG持续升高者。以下处方可选择一种。
处方一 5％葡萄糖氯化钠注射液500ml-
氟尿嘧啶（5-Fu）28～30mg／kg iv d rip qd（维持8h）共10天
处方二 5％葡萄糖氯化钠注射液500ml
放射菌素D（更生霉素）8～10μg／kg iv d rip qd（维持4h）共10天
或5％葡萄糖氯化钠注射液500ml
放射菌素D（更生霉素）12μg／kg iV d rip qd（维持4h）共5天
5.8 子宫切除术 年龄超过40岁者，葡萄胎恶变率较年轻妇女高4～6倍，处理时可直接切除子宫，保留附件：若子宫超过孕14周大小，应考廖先吸出葡萄胎组织再切除子宫。然而，单纯切除子宫只能去除病变侵入局部的危险，不能防止转移的发生。手术后仍需定期随访。
5.9 随访 定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤。
葡萄胎清除后每周1次作HCG定量测定，直到降低至正常水平。开始3个月内仍每周复查一次，此后3个月每半个月1次，然后每个月1次持续半年，第2年超改为每半年1次，共随访2年。最近国外推荐的HCG随访比较简便，在葡萄胎排空后每周1次直至HC6正常后3周，以后每个月1次直至HCG正常后6个月。
除每次必须监测HCG外，还应注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查，盆腔B型超声及X线胸片检查也应重复进行。
葡萄胎处理后应避孕1～2年，最好用避孕套，不宜使用宫内节育器，因其可混淆子宫出血原因：含有雌激素的避孕药可能促进滋养细胞生长，以不用为妥。
随访血HCG，若8周后仍未降至正常，或下降到一定水平后不再下降，或阴性后转阳性均应注意有无恶变。
子宫缩复不佳，或有持续阴道流血，或出现咯血等均应及时明确原因，鉴别是葡萄胎残存还是恶变。
参考文献：
[1] 51例葡萄胎患者的临床分析[J]；中国现代药物应用；2013年18期
[2] 方芳；万希润；向阳；冯风芝；任彤；；p57~（K1P2）和PHLDA2蛋白表达对葡萄胎的诊断意义[J]；中国妇产科临床杂志；2012年01期
[3] 韩庆；廖艳丹；王熙；；米非司酮联合丙泊酚辅以B超在葡萄胎吸宫术中的应用[J]；重庆医学；2013年17期
[4] 韦红兰；；葡萄胎78例临床分析[J]；海南医学；2012年03期
[5] 施月英；；复方米非司酮联合清宫术治疗流产的临床观察[J]；海峡药学；2012年04期
[6] 李优兰；；葡萄胎57例临床分析[J]；实用临床医学；2010年04期
[7] 祖丽菲亚•阿布都卡的尔；；葡萄胎临床表现的新特点[J]；大家健康（学术版）；2014年13期
[8] 温冬雪；；浅析侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的临床治疗[J]；中国继续医学教育；2014年05期
[9] 任力；侯朝晖；郭晓东；郑吉春；李德昌；岳颖；朱建平；刘明；；P57，P53，bcl-2，ki-67联合应用在葡萄胎诊断中的意义[J]；现代生物医学进展；2013年07期
[10] 孔琰；葡萄胎临床分析及其恶变率比较[D]；山东大学；2012年
[11] 方芳；p57~（K1P2）和PHLDA2蛋白表达对葡萄胎的诊断意义[D]；北京协和医学院；2011年
[12] 王双燕；338例完全性葡萄胎临床分析[D]；浙江大学；2013年
论文作者:吴松
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/4
标签：葡萄胎论文; 子宫论文; 有无论文; 异常论文; 完全性论文; 囊肿论文; 水疱论文; 《航空军医》2015年14期论文;