陕西铜川市人民医院 陕西铜川 727000
【中图分类号】R745 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0955-03
周围性面神经麻痹（Facial Neuritis）包括贝尔麻痹（Bellpaly）和亨特面瘫（Henter）,其中亨特面瘫，由嗜神经病毒如水痘—疱疹病毒等引起的非化脓性炎症，导致面神经下运动神经元的损害。临床发病率低，发病率约占6.81℅［1］。贝尔麻痹（Bell Palsy）又称特发性面神经麻痹（Facial Paralysis），是急性发作的单侧周围性面神经麻痹，可自发性缓解，不危及生命的疾病［2］，贝尔面瘫发病率较高，具体在（20～30）／10万人，占面瘫患者的60℅～75℅，男女发病率无明显差异，可发生于任何年龄，任何季节均可发病［3］。
1 病因和发病机制
1.1 发病原因
面神经是所有运动神经中骨管运行最长的神经，在周围性面瘫的病位及病因中，90℅位于颞骨内，其中Bell面瘫占40℅；外伤占24.7℅；肿瘤占12.5℅；耳带状疱疹占6.81℅；急慢性中耳炎占5.5［4］.具体病因目前认识并未十分明确，其发病机理也存在很多假说，如病毒感染学说、面神经微循环障碍学说、免疫缺陷学说等等，每种假说都有大量的支持及反对意见［5～6］。
1.1.1 神经缺血学说
由于周围性面瘫多半是在受寒冷和凉风刺激后发病，推测由于寒冷的聚然或温度的变化刺激或其他原因刺激引起血管的运动条件反射所致。而劳累、心理因素等为本病的诱发因素［7］，面神经进入内听道后便一直在弯曲狭窄的骨管内走行，血运不畅，侧支代偿差，容易引起缺血性损害，致面神经水肿。而临床上推测证实这一观点［8］。
1.1.2 病毒感染学说
病毒感染引起面瘫的理论目前已被相应的实验室研究支持，首先尸检时利用PCR技术在面神经膝状神经节检测到潜伏的多次疱疹病毒。随后在面神经减压手术时收集神经内膜的液体进行病毒学分析，在14例贝尔麻痹患者中有11例检测到单纯疱疹病毒的DNA，而在亨特综合征（Ramsay Hunt syndrome）和其他神经疾病中没有检测到，说明单纯疱疹病毒感染在贝尔麻痹中有一定的特异性，在动物实验中发现单纯疱疹病毒可引起类似人类贝尔面瘫的病状［9］。在国内，有研究者在面神经耳后支断端接种单纯疱疹Ⅰ型病毒（HSV-1）可以引起小鼠暂时性面神经麻痹，成功复制了单纯疱疹病毒诱发面神经炎的模型，认为可能是由于病毒逆行转运引起面神经炎，发生面神经麻痹[10]。还有学者在小鼠一侧耳廓背面近耳根部皮肤连续搔刮后，将25ulHSV–1病毒液滴在创面上，49只接种动物中，37只（75.51℅）出现不同程度面神经麻痹，建立Ⅰ型疱疹病毒感染致小鼠面神经麻痹的动物模型[11]。这些研究说明单纯疱疹病毒感染在贝尔麻痹中有一定的特异性。
1.1.3 面神经微循环障碍学说
由于大部分的周围性面神经麻痹患者有外界温度变化明显特征，而这一观点更支持面神经微循环障碍学说［12～13］，温度变化明显如寒冷刺激可以造成头面部血管痉挛，引起面神经骨管内缺血，继之血管内皮损伤骨管内水肿，骨管内水肿又压迫面神经形成恶性循环，导致为缺血性面瘫，消除水肿、改善微循环将是主要的治疗方向。
1.1.4 免疫缺陷学说
此外。还有观点认为，贝尔面瘫的发生可能与机体免疫力降低、遗传、糖尿病神经病变、血管压迫、面神经管的先天性狭窄等因素有关。据科学统计分析，发现本调查发病前有明确受凉史占53.5℅,过度疲劳者占22.5℅，心理压力占11.5℅,妊娠占1.5℅，患侧牙龈感染占1.5℅，这些都可能是面瘫发生的诱因［14～15］，而李健东等所做的贝尔麻痹的发病诱因调查也证实这一观点［16］，所以保持健康的生活方式，避免受凉、过度劳累等不良的身心刺激，有可能预防贝尔麻痹的发生，这在以前有过贝尔麻痹发病史及家族中有贝尔麻痹患者的个体更加重要。
2 临床病理生理
2.1 临床病理生理
周围性面瘫好发于年轻人，可以没有特点的病理体质，多由于劳累，感受风寒等诱发因素，值得注意的是：在周围性面瘫中，由于面神经在内耳门到茎乳孔这一段，是完全走在颞骨即面神经管内，而且面神经在离开面神经管出茎乳孔之前，还有两个分支，一为岩大神经——离开面神经管后，在翼腭窝换内脏神经节，加入到三叉神经中，分布到眼睛、鼻腔黏膜腺的分泌；二即鼓索——从面神经主干分出后到舌、口腔等，管理舌的味觉和口腔内唾液腺的分泌，所以周围性面瘫根据其损伤部位的不同，又分为面神经管内和面神经管外损伤两者临床上表现上除了共同都有面神经管外损伤即支配面部骨骼肌运动的肌肉功能受损（表现为患侧面部额纹消失，眼睛不能闭合、鼻唇沟变浅和口角下陷等）外，面神经管内损伤还会波及到管理内脏感觉即舌头味觉的孤束核和支配内脏运动即主管腺体分泌的上泌涎核发出的鼓索和岩大神经的损伤，所以面肌瘫痪的同时，还会伴有流涎、流泪以及味觉异常等伴随症状。
表1 面神经病变部位及常见诱因
2.2 临床症状
2.2.1临床症状表现
本病发病突然，发病开始多有患侧耳后疼痛，继而面部瘫痪，出现患侧额纹消失，眼不能闭合，迎风流泪，鼻唇沟变浅或平坦，嘴角歪向健侧，口角下坠，流涎，耸肩鼻时患侧不动，鼓气时患侧口唇不能闭合、漏气，部分患者唾液分泌减少，有的同侧舌前2／3味觉减退或听觉过敏症状。病程长者可有患侧面肌痉挛而嘴角反歪向患侧称“倒错现象”，有肌肉颤动，面部呆板等不适症状。
2.2.2 神经定位标准 贝尔麻痹（鼓索以下）定位在面神经管内，面神经鼓索以下部位受损。临床表现为面肌麻痹，额纹消失，眼裂变大，眼裂不能闭合或闭合不全，鼻唇沟平坦，口角下垂，示齿时口角歪向健侧。
贝尔麻痹（鼓索及鼓索以上）定位在面神经管内，面神经鼓索及鼓索以上部位受损。临床表现为面肌麻痹，额纹消失，眼裂变大，眼裂不能闭合或闭合不全，鼻唇沟平坦，口角下垂，示齿时口角歪向健侧。和舌前2／3味觉减退或消失，和涎线分泌障碍，和（或）听觉过敏或听觉障碍。
2.2.3鉴别诊断 贝尔面瘫为不明原因的“特发性面神经麻痹”，故必须排除明确病因，才能诊断贝尔面瘫，首先排除中枢性面瘫，中枢性和周围性面瘫的区别是面上部肌肉运动是否存在，中枢性面瘫的上部肌肉运动功能正常。其次，需仔细询问病史，以排除头颈部、耳部、后颅窝疾病可引起周围性面瘫的疾病，临床常见引起面瘫的面神经病变部位、症状、体征、原因见表1，供大家鉴别诊断参考［17］。
2.3 面神经麻痹程度评定
面神经麻痹程度评定：依据日本神经研究会提议的面神经麻痹程度判定法［18］，分别观察静止、皱额、轻闭眼、重闭眼、患侧闭眼、动鼻翼、鼓腮、示齿、吹哨、口呈一字型等10个动作，分3个等级评分，两侧无明显差异为4分，患侧运动减弱为2分，患侧运动丧失为0分，总分除以40得出患侧面神经功能百分数。检查后持续观察2～6个月，面肌功能恢复情况按临床诊断治愈标准［19］分为治愈、好转和无变化。
2.2.2疗效标准［20］：参照第5次国际面神经外科专题研讨会推荐的house brack man(H-B)面神经功能评价分级系统确定。痊愈：面部所有区域正常。显效：可细看出轻微的功能减弱，有轻微的联带运动；面部静止时对称。张力正常；上额运动中等，眼轻用力可完全闭合，口轻度不对称。有效：有明显的面肌功能减弱，但双侧无损害性不对称，可观察到并不严重的联带运动，挛缩和半侧面部痉挛；面部静止时张力正常；上额运动减弱，眼用力可完全闭合，口明显不对称。无效：面静止时不对称，上额无运动，眼不能完全闭合，口有轻微运动。
2.3面神经损伤如何分级
⑴级损伤：即神经失用。如果神经受压松解，面部表情活动可在3周内迅速恢复。
⑵级损伤：如果受压未能解除，神经内压进一步增高，静脉回流障碍，轴突近远端肿胀最后经过受压出的动脉血供阻断，轴突减少。如果这一过程得以缓解，损伤可得到完全恢复，在3周至2个月内开始恢复。
⑶级损伤：即神经断裂伤。2-4个月内见不到自行恢复的表现，由于许多轴突进入不正常的神经管内，故最终恢复常不完全，伴有联带运动 。
⑷级损伤：属于神经束膜及其神经束断裂。
⑸级损伤：属于包括神经外膜在内的神经完全断裂。
以上为您介绍的是“面神经损伤如何分级”的内容，对于面神经损伤分级，前三级一般都是以上介绍的病因引起的，而后两级主要见于外伤，病因为手术创伤、生长迅速的良性肿瘤以及恶性肿瘤。这一点可通过肌电图估计预后。
3 治疗
3.1 药物治疗
面神经麻痹治疗的关键在于早期控制面神经缺血、水肿及髓鞘、轴突变性，早期全身用药为主［21］．包括皮质内固醇、B族维生素（维生素B1、维生素B12）、地巴唑、Rsmsay-Hunt综合征患者运用阿昔洛韦，以及中医中药辨证施治等。强的松能减轻炎症反应，维生素B1、维生素B12营养神经，在对贝尔麻痹患者进行面神经手术时观察到面神经发生水肿，部分患者耳颞部疼痛的原因可能因面神经水肿导致，因此，对于贝尔麻痹患者早期都用皮质内固醇激素治疗。常用的糖皮质内固醇激素有强的松、强的松龙及地塞米松，激素治疗剂量强的松1mg.kg-1d-1（最大不超过80mg），一般在早上顿服疗效最佳，持续服用5～7d，服用至耳后疼痛得到控制，然后逐渐减量，10～14d内减量至停药。激素治疗的时间应该越早越好，应该在出现症状24h内即开始治疗［22］，在口服阿昔洛韦或病毒唑，的同时配合口服B族维生素。B族维生素类药物对周围性神经功能恢复有较大益处，维生素B1、B6营养神经，特别是维生素B12营养周围性神经，故口服弥可保，血管扩张剂和改善微循环制剂、神经营养药都有很大作用。同时，对于贝尔面瘫患者由于泪腺分泌不均和眼睑闭合不全，易发生暴露性角膜炎，可滴用眼保护液保护眼睛。
3.2 针灸
各种新的穴位刺激之法逐步用于本病治疗。包括：穴位注射，腕踝针、络刺、耳针、皮内针、穴位贴敷、穴位埋植、微波针等等。为提高疗效，往往多种穴位刺激法综合运用。如针刺与拔罐结合，点刺加芥敷、针刺配合中药，艾灸与穴位发泡疗法相结合，针刺配红外线照射。体针早期针刺浅刺轻刺，中后期平刺，透刺。取穴以患侧的翳风、地仓、攒竹、下关、鱼腰、合谷等穴，还可带电针治疗，针灸治疗面瘫，疗效好，疗程短且简便易行，经济又无不良反应，关键是掌握好补泻的原则和针刺手法，真正体现针灸的简、便、效、廉、广的优点，值得临床研究推广，针灸治疗面瘫，治疗越早，年龄越小，病情越轻，治疗效果越好，只要及早发现，科学面对，正规治疗，绝大多数患者都能收到满意的疗效，
3.3 理疗
包括超短波、红外线、药物离子导入等。面神经水肿为其主要病理改变，包括超短波、红外线可使血管通透性增强，超短波可使作用部位的血管及淋巴管扩张，改善局部血液循环，有利于水肿的消散，加速炎症物质的吸收，有利于神经干受压状况，中小剂量的超短波作用于受损伤的周围神经，可加速神经再生，提高神经的传导速度，中频电能兴奋运动神经和肌肉，可使失神经支配的瘫痪面肌得到训练，并向中枢神经系统传递冲动［23］，使麻痹的面肌尽快恢复活力，在恢复期加用患侧额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌区行局部中频电刺激疗法。促进面神经功能的恢复。
3.4 周围性面神经麻痹的推拿治疗。
胡富星等推拿治疗周围性面瘫的疗效分析［24］和于雷推拿治疗周围性面瘫的临床观察及机理探讨［25］，都说明推拿治疗周围性面瘫的疗效是值得肯定的，由于病因为风寒引起，推拿对于改变局部组织血循环，分解酸性代谢产物， 以及行气活血和止痛等方面有着十分重要的意义。
3.4 康复治疗 这一点相当重要，因为康复疗法做的理想与否，预示者后遗症的多少，也能更好的防止“肌肉倒错”，众所周知，患了周围性面瘫后可进行面肌功能训练：发病≤10 d的患者指导按压阳白、四白、下关和颊车等穴，并用双手由内向外、由下向上擦脸；>10 d患者对着镜子进行皱眉、举额、闭眼、露齿、撅嘴、鼓腮及用患侧嚼口香糖等训练；动作不能完成患者予手指辅助，均每日2次，15～20 min[26]，这些都最大限度的减少面神经麻痹的后遗症。
3.5 心理治疗。调查显示，心理因素是引发周围性面神经麻痹的重要因素之一。周围性面神经麻痹发病前，有相当的一部分人存在身体疲劳、睡眠不足、精神紧张及身体不适等情况，所以，平时注意保持良好的心情，保证充足的睡眠，并进行适当的体育运动，增强机体免疫力，这些对预防周围性面神经麻痹都具有十分重要的意义。治疗不得法，即所谓“损不足而知益有余、补泻反则病益都笃”。 故在治疗过程中，对患者进行健康卫生知识教育，包括该病的病因、病程发展、愈后、治疗方法及预防措施等。
综上所述，面瘫治疗：1治病宜早，病起即治，抓住治疗的最佳时期。2辨证施治，中西医结合治疗原发病。3注重“治未病”的思想和“正气存内、邪不可干”的中医养生观。有人主张面瘫1个月后仍无恢复迹象者，应考虑施行面神经管减压术，但仅对病损位于面神经管内患者有效。后遗症期--2年后面瘫仍不能恢复者可按永久性面神经麻痹处理，施行神经吻合术、神经游离移植术等整形外科手术。
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作者简介：
阴晓健，男，副主任医师，毕业于陕西中医学院，从事中医、针灸、康复工作。
论文作者:阴晓健
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/20
标签：面神经论文; 贝尔论文; 面瘫论文; 神经论文; 损伤论文; 患者论文; 疱疹论文; 《中医学报》2015年9月论文;