黑龙江省七台河市人民医院 154600
摘要：目的：探讨顽固性心衰的临床治疗措施。方法：对32例顽固性心力衰竭患者采取祛除病因、吸氧、强心、利尿、血管扩张剂、维持水电解质平衡、纠正低蛋白血症及贫血等综合治疗措施，观察其临床治疗效果。结果：显效18例、有效9例、无效3例，死亡2例。结论：顽固性心力衰竭是心力衰竭的终末期，病因及诱因复杂，治疗难度大，病情变化快，在强心、血管扩张剂、利尿主要治疗方案的基础上，对患者的病情进行动态的观察分析，及时纠正出现的心律失常、离子紊乱等导致心力衰竭的多种变量因素，这样对控制顽固性心力衰竭有了较好的临床治疗效果。
关键词：顽固性心力衰竭；治疗
顽固性心衰也称难治性心衰，是指症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心衰。顽固性心力衰竭病症治疗极为困难，采用常规治疗方法无法取得满意效果，必须针对不同患者的情况，因病施治，选择科学的治疗方法，合理选择治疗药物，以达到提高治疗有效率的目的[1]。我科于2013年1月～2014年12月对收治的86例顽固性心力衰竭患者治疗，结果分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组32例顽固性心力衰竭患者，男22例，女10例；年龄48～79岁，平均为67岁；临床表现：呼吸困难、呈持续性，常不能平卧、咳嗽、气短、胸闷、心悸、端坐呼吸，口唇及甲床重度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，双肺湿音，肝大及双下肢水肿；所有患者心功能均在Ⅲ级以上，均符合顽固性心衰的诊断标准[2]。
1.2 治疗方法 所有患者均行锁骨下静脉穿刺，中心静脉置管测中心静脉压，为输液量提供准确可靠依据。行心电血氧监护，祛除病因、吸氧、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂、严格控制感染、维持水电解质平衡防止低钠低钾血症、纠正低蛋白血症及贫血、微量注射泵分别持续静脉泵注硝普钠及多巴胺、联合应用两种利尿剂、针对不同的心律失常行抗心律失常用药。所有患者检查肝、肾功能、血电解质、血气分析、血常规、尿常规、胸片、超声心动图检查，
1.3疗效评定 显效：治疗后患者的呼吸困难、肝肿大、食欲不振、下肢水肿等临床症状和体征基本消失，心功能评定结果显示较治疗前改善2个级别；有效：治疗后患者的呼吸困难、肝肿大、食欲不振、下肢水肿等临床症状和体征有所改善，心功能评定结果显示较治疗前改善1个级别；无效：治疗后患者的呼吸困难、肝肿大、食欲不振、下肢水肿等临床症状和体征没有改变，心功能评定结果显示较治疗前没有改善。
2结果
显效18例、有效9例、无效3例，死亡2例。总有效率84.4%，死亡率6.3%。
3讨论
心力衰竭患者由于心脏排血量减少使周围组织灌注不良，不能满足机体代谢所需血液，就会出现运动耐力下降、呼吸困难等症状，由于心脏排血量减少，心脏周围的静脉血回流受到影响，导致患者出现体循环淤血，表现为肝大、消化道淤血或下肢浮肿等。顽固性心力衰竭的临床特点：患者发病原因以肺部感染、心律失常以及疲劳过度、情绪激动为主。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者多同时患有左、右心力衰竭即全心衰竭。进行常规治疗后，患者呼吸困难与高度浮肿症状均未得到缓解。患者心动过速未能得到有效控制。治疗上要依据患者的实际情况，对不同患者的不同病情采取针对性的治疗方案。治疗的前提去除病因、诱因，并对治疗药物以及用量做适当调整，以保证取得满意的疗效[3]。顽固性心衰的诱因多且复杂，积极控制感染是治疗的重要环节，由于要及时纠正心力衰竭，在药物的选择上，要尽量选择对病原菌敏感的药物，因而需要根据药代东路学来对其进行判断，对于间隔的时间等也要考虑，一般临床上使用头孢或抗内酰胺酶类，抗生素静脉给药，2～3次/d，保证维持有效的血药浓度[4]。强心剂的选择多是采用西地兰18h或24h快饱和，待患者病情好转后改为口服地高辛来维持。洋地黄类药物治疗顽固性心衰不能降低死亡率，但可减轻症状，减少住院率，延缓病程进展。因此洋地黄类药物仍然是治疗顽固性心衰不可缺少的药物。洋地黄用量过度会使心力衰竭症状加重，所以，在治疗过程中应严格控制洋地黄的使用量。针对快速心房纤颤心力衰竭的患者临床治疗药物多数采用地高辛，用量≤0.375 mg/d，由于洋地黄过量将会加重心力衰竭，因此，临床上不宜增加洋地黄用量。顽固性心衰伴难治性水肿的治疗非常困难，长期应用袢利尿剂呋塞米会造成“利尿剂抵抗”。其机制与长期应用呋塞米导致远曲小管细胞肥大，以适应钠盐吸收的增加；另外与合用其他药物如非甾体抗炎药物，包括阿司匹林都能降低利尿效力；血管扩张剂的剂量增加也是利尿抵抗的常见原因。联合应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺，低蛋白血症时给予输注白蛋白均可提高利尿的效果）。联合应用不同利尿剂常常有效，在静脉推注呋塞米时，对于部分肾功能不全的心力衰竭患者可采用中等计量60～100mg/d，大剂量的螺内酯160～320mg/d，口服，3～4次/d，连续用药时间在2～5d以内。心衰发生贫血随着NYHA心功能分级的增加而增加。NYHA Ⅳ级患者贫血发生率可高达79％。贫血是造成心衰死亡的一个独立危险因素。贫血的严重程度与心衰的预后密切相关，纠正贫血，可改善患者临床症状，减少住院次数，提高生活质量，减少死亡率。因此在顽固性心衰治疗中关注和纠正贫血是一项重要措施，顽固性心力衰竭改善体循环是心力衰竭治疗的关键，硝普钠直接扩张动静脉，从而增加心输出量，减轻心脏前负荷及减少心肌耗氧量。研究显示硝普钠还能抑制血小板聚集，疏通微循环，亦有助于降低血管阻力，改善心脏的泵功能。同时，能降低肺动脉压，减轻肺毛细血管压，从而减轻右心室压力。小剂量多巴胺可增加肾血流量肾小球滤过率增加加强利尿的作用，扩张冠状动脉增加心肌灌注降低心肌耗氧量。小剂量多巴胺可激动心脏B1受体并能使去甲肾上腺素能神经元末梢释放去甲肾上腺素，可增强心肌收缩力，使每搏输出量增加，心排出量增加。且对心率影响小，不引起心率加快。硝普钠联合多巴胺治疗心衰，除各自发挥自己的作用外还可相互抵消彼此的副作用。
我们认为现在治疗顽固性心力衰竭没有特效药，全部为传统用药，治疗的关键是针对患者的具体病情治疗。治疗时要求医生具有丰富的临床经验，全面准确地了解病情，正确、精准地用药，动态的跟踪监测病情，及时灵活的调整治疗方案。
参考文献：
[1]邓建平，刘海燕，陈 勇，等.微量持续静脉泵注硝普钠联合多巴胺治疗顽固性心力衰竭的临床观察[J].西南军医，2008，5（1）：174.
[2]叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：175.
[3]吴定慧.酚妥拉明联合多巴酚丁胺治疗难治性肺源性心力衰竭疗效观察[J].临床合理用药杂志，2009，23（1）：77.
[4]冯庚.顽固性心力衰竭的治疗进展[J].中国全科医学，2010，4（3）：255.
论文作者:梁学臣
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/27
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