益阳市中心医院耳鼻咽喉科
【摘 要】目的 探讨食管异物迁移至食管外的诊断及治疗。 方法 临床工作中诊治的：第一例食管异物迁移颈部，第二例钡剂经食管穿孔处进入颈部并形成脓肿，第三例食管异物迁移到胸腔。 结果 全组治愈出院。第一例施行颈侧切开取出异物。第二例抗感染及禁食等处理后，脓肿破裂异物排除。第三例颈外径路切开胸腔顶取出异物。结论 入院后应详细询问及了解病史、异物的种类及性质，发生时间及病情演变，行CT检查并仔细阅片，减少误诊。选择合适的手术方式，尽早手术取出异物减少食管黏膜损伤。
【关键词】食管异物（esophagea foreign body）；食管镜（esophagoscop）；食管穿孔
食管异物是耳鼻咽喉科最常见的急症，其发病率占耳鼻咽喉科疾病的18.3%[1]。食管全长有三个狭窄，第一狭窄位于食管入口处，是食管最狭窄部位，也是食管异物最常见的嵌顿部位[2]。绝大多数食管异物可经硬质食管镜安全取出，但仍有误诊及治疗困难的病例。就我科2014年8月-2015年2月遇到的疑难病例的诊断和治疗分析如下。
1 临床资料
患者1，女，45岁。因误吞鸡骨3天入院。3天前进食时误吞鸡骨，当时吞咽大量硬性食物欲将鸡骨带入胃内。通过处理后颈部疼痛未缓解，第二天到当地医院性电子喉镜检查未发现明显异物。第三天喉部及颈部异物感存在，遂来我院就诊，行颈部X线检查，发现食管颈段明显尖锐长条状骨性异物。收住院后完善常规检查，术前有明显异物感，立即给予全麻下行硬性食管镜检查，多人反复检查未发现异物，并且食管内黏膜少许破损，损伤黏膜周围无明显红肿。考虑异物下行入胃内结束手术。术后第三天，有颈部异物感，但无明显疼痛。给予行三维CT检查（见图1），CT结果显示食管颈段明显一尖锐长条状不规则骨性异物，从食管斜向颈外，约3.5cm。立即给予全麻下行硬性食管镜检查，再次未发现异物，食管黏膜无破损。马上更改手术径路，从颈外入路，在胸锁乳突肌深面扪及尖形异物，顺利取出一根不规则鸡骨，约3.5cm。
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图1
患者2，女，59岁。因误吞鱼骨2天入院。2天前进食时误吞鱼骨，当时吞咽大量韭菜欲将鱼骨带入胃内。通过处理后喉部疼痛未缓解，当时到当地医院行颈部X线+钡剂检查，发现食管颈段明显不规则高密度异物。给予胃镜检查，未发现明显异物。第二天，患者颈部疼痛不适明显，遂来我院就诊，给予收住院。給予完善CT检查。CT结果显示食管颈段明显圆形高密度异物影（见图2，A、B、C），边缘高密度影，中央明显空泡状影，周围组织肿胀明显。我科医生考虑：1，患者明显异物吞入病史，颈部疼痛不适。2，X线及CT检查见颈部明显不规则高密度异物。3，胃镜检查未发现明显异物。综合考虑鱼骨异物，钡剂通过食管穿孔处进入食管及颈部并形成脓肿。暂时不行手术治疗，经过抗感染、补液等对症支持治疗，入院第四天患者突然颈部不适，呕吐鲜血及白色物，呕吐后颈部疼痛消失。给予复查CT检查（见图2，D、E），原来圆形异物影明显减少，少许点状高密度影存在，无明显长条状异物。考虑钡剂进入食管穿孔并形成脓肿，脓肿破裂后钡剂自行排除，取消手术。
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图2
患者3，男，38岁。患者既往史吸毒。3个月前患者强行吞入一次性筷子一根。当时呕吐鲜血，遂到当地医院行胃镜检查，未发现明显异物。患者休息几天后胸部稍不适，但是能进食。几个月来患者先小心进食，后来正常进食。进食过程无明显干扰进食的疼痛，睡觉时翻身略感背部轻微疼痛。来我院检查，给予CT检查（见图3），结果显示食管胸段明显纵向长条状异物，边界清楚，与大血管距离近。梳理患者病史：1，3月前强行吞入一次性筷子一根，当时呕吐鲜血。2，当地医院行胃镜检查未发现明显异物。3，3月来正常进食。4，目前CT检查食管胸段明显纵向长条状异物。综合考虑食管异物迁移到胸腔异物。完善术前检查，请胸外科会诊准备开胸取异物，全麻下经颈外径路，左侧切开胸骨上窝，寻找到异物尖端，缓慢拔出异物，一次性筷子一根。
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图3
2 讨论
食管异物多见儿童、老年人，正常成人也易发生，多因进食不当等引起。特点是突发性、危险性，如不及时取出可造成食管穿孔、损伤性食管炎及脓肿形成、大血管破溃出血、病死率高等并发症[3]。所以，已确定诊断或高度疑有食管异物，应尽早行食管镜检查，发现异物及时取出。
食管异物的诊断相对容易，患者吞咽异物的病史，X线+钡剂检查，更进一步的三维CT检查，更直接的食管镜检查（硬质和纤维）。但是临床中误诊的还是很多。本组患者1，第一次全麻手术前对异物的具体位置判断不清楚，当时患者应该是食管异物迁移到颈部，应诊断为颈部异物。但是我们就以为这是很明显的食管异物，很自信的给予患者行手术，术中并没有考虑异物迁移入颈部，轻易的结束手术。待第二次复查CT发现明显异物时，仔细阅片及结合病史综合考虑，才诊断为颈部异物，进行非计划再次手术。另外，医生的诊断经验不足，也容易造成误诊延误病情。为了减少误诊，入院后应详细询问及了解病史、异物的种类及性质，发生时间及病情演变（患者自行处理或者医院的处理）。例如患者2有外院行钡剂检查病史。患者1和2都在其吞咽异物后，强行多次吞咽硬性食物，加重食管的损伤。
食管X线吞钡挂棉及钡剂造影检查，据统计食管吞钡棉检查敏感性为 28.57%，假阴性率为 71.43%[4]，还有加重食管医源性异物、感染和损伤可能，即使检查阳性，在治疗时钡剂影响术野清晰度，对食管异物取出不利。本组患者2，就医后行钡剂检查，钡剂通过食管损伤处进入食管壁及颈部，导致医源性异物。对术前怀疑已有食管穿孔的患者，可行碘油或泛影葡胺进行造影检查，可明确穿孔的位置和大小，但应注意勿采用食管钡剂造影而加重异物或感染[5]。
确诊食管异物的最佳办法是行CT薄层扫描或增强CT检查[6]。能够明确显示异物大小、形状、位置、方向及与周围组织如颈动脉静脉、甲状软骨、舌骨、胸腔血管等的关系，有助于术中定位寻找及手术方案的选择。入院后给予一站式检查，从而避免重复检查，效率更高。本组病例均行CT检查，明确异物及其位置、大小、方向和与周围组织的关系，指导手术方案的制定。
3 预防
食管异物预防也是重要的，预防好，可以减少此病的发生。误咽后，不要用吞咽馒头、韭菜、饭团等方式企图将异物推下，不但不能解决问题，反而使异物对食管的损伤加重，异物嵌顿加重，增加异物取出的难度。进食不要过于匆忙，吃鱼等带有骨刺类的食物时，不要饭菜混吃，要细嚼慢咽，将骨刺吐出，防止误咽。教育儿童不要将硬币等异物放入口中玩耍的不良习惯。老年人有义齿时，不吃黏性强的食物，义齿损坏或松动要及时修整，睡前或全麻前应取下，昏迷的患者要及时取下义齿。公益性健康知识推广应注意该方面的宣讲。
食管是带菌器官，一旦受损极易发生感染，故食管异物一旦确诊，应尽早手术治疗。如耽误手术时机可因继发性食管黏膜水肿、坏死而导致食管瘘，对于局部触痛明显的患者应想到食管穿孔、食管周围炎及脓肿、气管食管瘘的发生。
参考文献：
[1] 蒋耀光.食管异物.见：王其彰，主编.食管外科.北京：人民卫生出版社，2005.515-529.
[2] 黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：574-576.
[3] 毛奕韬，聂智樱，杨福伟等.食管异物引起严重并发症的临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（24）：1111-1115.
[4] 吕君，黄晓静，董刚志，等.16层螺旋CT后处理技术诊断食源性食异物[J].中国介入与治疗学，2009，6（5）：425-428.
[5] 黄益灯，周水淼，张速勤，等.嵌顿性食管义齿异物治疗体会 [J].临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17（6）：372-373.
[6] 董刚志，黄荣忠，卢竞．16层螺旋CT三维重建成像在食源性食管异物诊断中的价值[J]．中国医疗设备，2011，26：148．
论文作者:周宜龙
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/8
标签：异物论文; 食管论文; 颈部论文; 患者论文; 脓肿论文; 病史论文; 手术论文; 《航空军医》2015年14期论文;