射洪县中医院肾内科 四川遂宁 629000
摘要：对过敏性紫癜性肾炎的发病机制及治法进行探讨，认为气虚热瘀为紫癜性肾炎发病的重要病机。正虚为发病之本，瘀血贯穿疾病始终，热邪为不可忽略之因素，补肾活血清热法是治疗紫癜性肾炎的重要治法。
关键词：紫癜性肾炎；补肾活血清热法；中医药治疗
过敏性紫癜（HSP）是一种可累及全身的坏死性小血管炎，损害累积肾脏时会导致紫癜性肾炎（HSPN）[1]。中医学认为紫癜肾的发生发展多责之于“热、虚、瘀”等多种因素，故补虚活血清热法在本病的治疗中起到不可或缺的作用。
1追本溯源话病因，祖国医学关于HSPN的疾病范畴的认识
祖国医学中无过敏性紫癜病名，关于“紫癜”概念提出，最早见于《圣济总录诸风门》。古代中医文献中对“过敏性紫癜”相关记载，可见归属于“葡萄疫”、“肌衄”、“斑疹”、“血证”、“紫斑”中，如果并发肾脏损害，也就是紫癜性肾炎，则参考“血尿”、“尿浊”、“水肿”论治。历代众多医家对本病的认识不一，大体认为热、虚、瘀参与其发病。热为阳邪，易耗血动血，从而成瘀，如《金匮要略》云：“热伤血脉……热之所过，血为之凝滞”，叶天士亦曰“外感热病入血分易致血热血瘀”，王清任“血受热则煎熬成块”，更形象的说明了热邪导致瘀血过程；同时，王清任于《医林改错》指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停而为瘀”，提出“气虚致瘀”的观点；《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”。紫癜肾与先天禀赋不足、后天失养或疾病日久不愈耗损正气等所致体虚不足密切相关。因此，气虚、血瘀、热邪在过敏性紫癜性肾炎发病过程中具有重要作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2循序渐进论病机，中医对HSPN病因病机的认识
中医认为紫癜性肾炎病机为本虚标实，虚实夹杂之症。在紫癜性肾炎急性进展期，热毒灼伤脉络，或热盛迫血妄行，而致血溢脉外，火热之邪煎熬津液致血液黏稠，血行不畅而成瘀热，故此期证属热毒血瘀者多见。到疾病中后期，由于紫癜性肾炎反复发作，耗伤正气，易出现气虚之象，气虚无力推动血液运行而成瘀或气不摄血溢于脉外亦致瘀；更有甚者，久病及肾，或因过度使用药物而致肾阴亏耗，阴虚而致络瘀，故疾病中后期以气虚血瘀、肾虚血瘀证多见。由上可见，紫癜性肾炎与热虚瘀关系密切，贯穿于疾病发展的全过程。
2.1正虚为紫癜性肾炎发病之本
所谓“久病及肾”紫癜性肾炎日久不愈或反复发作，必导致肾气、肾阴阳不足，肾脏功能失常。中医认为蛋白属人体“精微”物质。肾虚则封藏功能失司，精关不固，精微物质随小便排出，产生蛋白尿。肾主水，调节全身水液代谢，主水功能失常，则出现水肿。紫癜常因外感而发，肺气虚则卫外功能下降，易感外邪而发病，且气虚难以祛邪外出，疾病日久不愈。脾主运化，主统血，主升清。脾虚不能统摄血液运行于脉管内，则出现出血性疾病，血尿、便血、紫癜等。气为血之帅，血为气之母，脾气虚则运血及统血无力，可导致血溢脉外及血瘀；肾气虚易出现精气下泄；血溢脉外，精气下泄则皮肤出现紫斑，血尿或蛋白尿。该病在小儿中多发，小儿的脏腑娇嫩，元气不充足，形气未充，再加上脾气受损，容易感染外邪致脾肾亏虚而发病 [2]。张金虎[3]也认为过敏性紫癜肾炎发生根本原因在于正气虚弱，外邪入侵后发病，病情反复不愈，正气更加亏虚，以脏腑亏损为主要表现，其中以肺脾肾亏损为主。
2.2热邪为紫癜性肾炎不可忽略因素
过敏性紫癜性肾炎多表现为皮下出血、尿血、胃肠出血等，属于中医血证表现。《丹溪心法》云：“斑者，有色点，无头粒，疹者，较小而有头粒者。”这成为后世斑疹鉴别的标准，因此紫癜属于古籍中的“斑”。古代文献多次提到热致发斑。《丹溪手镜·发斑》中载：“发斑，热炽也”。《证治汇补》提到：热邪伤血，血热不去，实邪在里，外出肌肤发为斑。《景岳全书·血证》也记载了：“血属阴精，不可妄动，动则为病……而动者多因火热，火盛迫血外溢脉管。”张锡纯说：余平生所治之发斑皆为阳证，未见阴证发斑，可见其少见。从古代医家的记载中，可见热邪是紫癜的常见病因。热邪伤血，“阳络伤则血溢脉外”，渗于皮下则发为紫癜。“阴络伤则血渗于里”，可见胃肠道出血、尿血。现代医家聂莉芳教授[4]认为紫癜性肾炎初发时，其出血多属实热证，肺、胃、膀胱有热，热迫血妄行，导致肌衄和尿血。因此临床上治疗紫癜肾，尤其是急性期，紫癜初发，其色红，可用清热凉血法，效果较好。
2.3瘀血贯穿紫癜性肾炎发病始终
瘀血既是致病因素，又是病理产物。《血证论》有云：经络之中，有瘀血停滞，则新血不能正常运行，最终必导致血液妄走而致吐溢。紫癜是出血性疾患，血离经脉而行，必致瘀血。《血证论》也指出：“疾病有伏邪逢时必发，何为失血之伏邪，瘀血也，故反复发者，其多体内素有瘀血也”。指出瘀血是其反复发作的病因。现代医家也认为瘀血是紫癜发作的重要原因。刘晓鹰[5]结合西医关于本病的认识提出，过敏性紫癜是以小血管炎症为特征的病理改变，有血小板参数异常的变化及微循环血栓形成的倾向，因此其认为瘀血证不只发生于本病的末期，而是贯穿于全程，区别在于程度的不同。丁樱教授[6]也认为本病早期以风热、血热等热邪为主，热易耗气伤阴，病程日久气阴耗伤，可见阴虚、气虚，而瘀血则存在于紫癜性肾炎的全程。瘀血不消，新血难生，紫癜难愈。瘀血也可导致蛋白尿的产生。瘀血阻滞脉络，肾精输布失常，不归常道外溢，精微下注，随尿而出，产生蛋白尿。
3小结
虚、热、瘀三者在过敏性紫癜性肾炎中均为重要的病理因素，正虚为发病之本，热邪为不可忽略之因素，瘀血贯穿于整个病理变化的始终。三种病理因素并不是独立存在的，而是相互作用，交互转化的。在治疗上不可片面施法，应把握疾病发展的进程，根据患者的切身情况相应采取补虚、清热、活血等治疗方法，力争在临床治疗中取得较好疗效。
参考文献：
[1]Kong X，Ma Y，Chen J，et al.Evaluation of the chronic kidney disease epidemiology collaboration equation for estimating glomerular filtration rate in the Chinese population[J].Nephrol Dial Transplant，2013，28（3）：641-651.
[2]楚海峰，窦逾常，郭君等.过敏性紫癜肾炎患儿免疫球蛋白E低亲合力受体的检测[J].中国实验诊断学，2010，14（01）：78-79.
[3]张金虎，王玉君.归脾汤加减治疗小儿过敏紫癜性肾炎35例[J].陕西中医，2007（03）：266-267.
[4]聂莉芳.血尿名医妙治[M].北京：人民军医出版社，2014：87.
[5]王林群，刘晓鹰.刘晓鹰活血化疲法治疗小儿紫薇性肾炎经验[J].吉林中医药，2011，31（12）：1154-1155.
[6] 刘玉清，丁樱.丁樱治疗过敏性紫癜性肾炎经验[J].中医杂志，2012；53（2）：103-104.
论文作者:罗勇,陈熙军,鲁毅,蒋坤
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第24期
论文发表时间:2018/10/12
标签：紫癜论文; 肾炎论文; 瘀血论文; 疾病论文; 蛋白尿论文; 医家论文; 血尿论文; 《中国误诊学杂志》2018年第24期论文;