湖北医药学院附属人民医院肝胆胰腺外科湖北十堰442000
通讯作者：吴黎明，男(197407-)，博士，主治医师，从事肝胆胰腺外科临床教学科研工作。
作者简介：程彩涛（1974-），男，硕士研究生，主治医师，研究方向：肝胆胰腺外科。【摘要】目的：探讨非胆源性重症急性胰腺炎（SAP）手术时机和死亡原因。方法：2005年1月～2011年12月收治的48例非胆源性SAP手术患者，根据治疗结果分为存活组和死亡组，按照手术时间分为急症手术组、早期手术组和延期手术组。比较前三者的存活率，以及后两者的年龄、Ranson’s评分、手术距发病时间、术前Binder评分，并分析手术患者死亡时间和致死原因。结果：①延期手术组存活率为7272%（16例）与早期手术组5263%（10例）比较，有统计学差异（P＜005）。②存活组与死亡组两组在年龄分布、Ranson’s评分、手术距发病的平均天数无明显差异（P＞005）；存活组的术前Binder并发症评分较死亡组明显偏低（P＜001）。③在18例死亡病例中发病1W内死亡的有8例（444%），心衰、呼衰各占25%；老年患者（>60岁）占625%；发病>4W的死亡病例有5例，其中感染性休克2例;MODS占14例（7778%）。结论：非胆源性SAP手术时间推迟到发病4周以后，可以减少手术次数和术后并发症，但必须十分警惕少部分急症手术病例；导致非胆源性SAP术后死亡的高危因素为高龄、多器官功能衰竭、感染、出血。
【关键词】重症急性胰腺炎；手术时机；死亡原因；Binder并发症评分；Ranson's评分；非胆源性
【中图分类号】R3224+91【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0382-01
重症急性胰腺炎（SAP）属于急性胰腺炎特殊类型，是一种病情凶险、伴有脏器功能障碍、并发症多、病死率高达10~30%的急腹症［1］，占整个急性胰腺炎的10~20%。通常胆源性重症急性胰腺炎有明确的手术指征即主张积极手术治疗且预后良好；而非胆源性重症急性胰腺炎的手术时机难以把握且居高不下的术后病死率一直困扰着外科医生［1-2］。本文对我院2005年1月～2011年12月收治的非胆源性重症急性胰腺炎手术治疗病案进行回顾性分析，以探讨其手术时机和死亡原因。
1资料与方法
11一般资料:2005年1月～2011年12月，我院收治的48例经临床确诊为非胆源性SAP的手术患者，男28例,女20例，平均(6569±1599)岁。均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组颁布的重症急性胰腺炎诊治指南提出的诊断标准。入院时有明显的腹痛腹胀、乏力等症状，左上腹有反跳痛。实验室检查血、尿淀粉酶水平明显升高，超声显示胰腺体积增大，CT检查显示胰腺肿胀、边缘模糊。同时排除合并胆道结石或胆道梗阻者。
12病例分组与评价指标:病例分组：根据治疗结果，分为存活组和死亡组；按照进行手术的时间，分为急症手术组、早期手术组和延期手术组。
研究工具与评价指标：包括性别、年龄、胰腺CT表现、手术距发病时间、手术指征、术式、治疗结果、Ranson’s评分、术前术后Binder并发症评分、存活率等。
治疗终点：临床痊愈出院或临床死亡。
13治疗方法
131支持疗法：包括ICU监护，液体复苏，胰腺休息疗法，防治感染，穿刺引流、营养支持，镇痛、解痉对症处理等。
132手术治疗：①急症手术组7例：发病后72h内立即手术者；②早期手术组19例：发病后4W内手术者；③延期手术组22例：发病4W后实施手术者。手术方式：胰腺坏死组织切除术，小网膜囊局部引流加持续灌洗，腹膜后浸润广泛时加作腹膜后引流，在坏死广泛感染严重时加作空肠造瘘，以及局部并发症的相应处理等。
2结果
21急症手术组、早期手术组和延期手术组存活率比较:各组存活率分别为：急症手术组5712%（4例）、早期手术组5263%（10例）和延期手术组7272%（16例）；早期手术组与急症手术组比较，差异无统计学意义（P＞005）；延期手术组与早期手术组比较，差异有统计学意义（P＜005）。
表1急症手术组、早期手术组和延期手术组存活率比较n(%)
23非胆源性SAP手术患者死亡时间和致死原因分析:①在18例死亡病例中发病1W内死亡的有8例（444%），心衰、呼衰各占25%；老年患者（>60岁）占625%；②发病>4W的死亡病例有5例，其中感染性休克2例；③多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Disorder Syndrome，MODS）占14例（7778%）。
表3患者死亡时间和致死原因（%）
3讨论
31非胆源性重症急性胰腺炎多为病情重，变化迅速，易发生休克、呼衰、肾衰，是胰腺外科诊治中的难点。局部病灶有坏死、脓肿和假性囊肿。关于非胆源性SAP病人手术时机，刘胜利等［3-4］认为SAP发病早期机体正处于高度的应激反应状态，过早或过大的手术，会加重全身代谢、循环的紊乱，不仅得不到良好的治疗效果，还会成为导致死亡率增加的间接因素。而且，SAP早期胰腺组织正在坏死或坏死并不彻底，界限不清，此时手术并不能抑制继续坏死的进程，也不能彻底清除坏死组织，加之引流不畅等因素，反而会加重全身负担、增加感染机会，也增加多器官功能衰竭的发生率和病死率，还需再次手术和多次手术治疗，给患者带来痛苦与创伤。
32本研究结果显示延期手术组存活率最高。这与目前国内外研究结果即非胆源性SAP患者尽可能延期手术一致［1］。因此，笔者认为，绝大部分非胆源性SAP急性反应期以及感染早期可以通过非手术措施获得缓解，从而将手术时间推迟到发病4周以后，这样可以减少手术次数和术后并发症；但必须十分警惕少部分需要急症手术的病人，如腹腔感染非手术治疗失控、假性囊肿的破裂、急性腹腔高压、急性出血等非胆源性SAP，只要出现危及生命而需要外科处理的问题都应急症手术，以免被延误了最佳治疗时机［5］。
33非胆源性SAP患者的死亡原因在于其并发症，而不是SAP本身。Binder于1994提出Binder并发症评分量表，主要指标有：肺功能不全、休克、胰性脑病、腹膜炎、全身感染、出血、肾功能不全。本研究存活组与死亡组两组在年龄分布、Ranson’s评分、手术距发病的平均天数无统计学差异（P＞005）；然而，存活组的术前Binder并发症评分较死亡组明显偏低（P＜001），有统计学意义，表明Binder并发症评分可以作为一项评价预后的良好指标［1］。
34本研究死亡分析结果显示，导致非胆源性SAP术后死亡的高危因素为高龄、多器官功能衰竭、感染、出血［6］。笔者认为，临床上要重视非胆源性SAP的早期重要脏器功能的支持治疗，积极控制并发症，特别是高龄患者；手术时机的把握以及后期对于感染的控制是降低病死率的关键。
参考文献
［1］黄永红,张学文.影响非胆源性重症急性胰腺炎手术预后的因素［D］.吉林大学,2008,4
［2］何家滨,江展庆,张帅.手术治疗重症急性胰腺炎的预后影响因素分析［J］.海南医学,2012,23(2):7376
［3］刘胜利,陈峰,陈怀仁.重症急性胰腺炎的非手术治疗［J］.中华外科杂志,1995,33(5):545547
［4］胡早忠,俞成叙,万冰.非胆源性重症急性胰腺炎26例报告［J］.实用临床医学,2005,6(12):112
［5］毛恩强.如何掌握重症胰腺炎急症手术指征［J］.肝胆胰外科杂志,2006,14(3):161163
［6］吴璟奕,费健,陆俊骏等.33例重症急性胰腺炎死亡原因分析［J］.肝胆胰外科杂志,2011,23(6):454456
论文作者:程彩涛吴黎明通讯作者陈先祥蔡庆和王江华
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第23卷供稿
论文发表时间:2014-3-20
标签：手术论文; 胰腺炎论文; 胰腺论文; 并发症论文; 急症论文; 重症论文; 评分论文; 《中医学报》2013年8月第23卷供稿论文;