昆明市中医医院麻醉科 宋黎宏 650011
［摘要］导尿术手术患者术前准备不可缺少的内容，随着人们生活水平的改善，对医疗服务的要求不断提高，在无痛状态下进行导尿逐渐被临床接受。但随之而来的是全麻苏醒后的躁动，可能会导致患者出现诸多并发症。因此，作者从全麻苏醒期躁动的原因及对策进行了综述。
［关键词］全麻后男性留置尿管躁动；原因；对策
导尿术是手术患者术前准备不可缺少的诊疗技术之一,全麻手术中为解除尿潴留,监测血容量及肾功能,常需留置尿管。常规方法是在麻醉后进行导尿,可以减轻患者疼痛和恐惧,但这种方法可导致患者在全麻苏醒期极度躁动,难以控制, 甚至带来严重后果[1]。因此，研究全麻后男性患者留置尿管诱发躁动的防治具有重要临床意义。
1 全麻苏醒期躁动的原因
1．1男性尿道的解剖有关，男性尿道长，有2个弯曲，3个狭窄，在接受留置导尿的过程中，尿道黏膜受到刺激较重，引发膀胱刺激症状，容易产生术后躁动。
1．2与操作者的态度有关 患者麻醉后置管时，置管者没有任何感觉，护士认为患者没有痛苦，尿管进入生理弯曲时，患者无反应操作就粗暴，损伤尿道黏膜。加之患者麻醉后，会阴部肌肉松弛，尿管插入过深，尿管刺激膀胱三角区黏膜，加重了尿道黏膜的损伤，造成全 麻醒后的躁动。
1．3与尿管有关的因素
1．3．1与置管后神经传导有关 导尿管水囊压迫，当水囊压迫膀胱颈部及三角区，刺激神经末梢产生电冲动，沿腰骶神经丛传至脊髓，再传至大脑痛觉中枢及感觉中枢产生各种不适感觉，如酸胀、胀痛、尿意频繁、烦躁等。留置导尿管操作是在全麻后患者无知觉的情形下进行，因此患者缺乏导尿管对尿道的刺激及水囊对膀胱颈口及三角区的刺激所产生的感觉适应，缺乏大脑皮层储存刺激的信息，同时患者意识恢复后，大脑高级中枢的功能仍未全面恢复，影响患者对感觉的反应及处理，当导尿管刺激存在时可表现为明显的躁动不安。与置管长度有关，尿道长度常因个体差异、疾病影响而不同，如男性阴茎过长者以及前列腺增生者，可使尿道延长。如果医护人员对尿道的解剖特点不了解，盲目操作，极有可能导致医源性尿道损伤。医源性尿道损伤为气囊导尿管留置不当所致，其主要原因是气囊导尿管置入不到位，气囊未完全到达膀胱三角区，此时注入液体充盈时可能造成尿道过度扩张、压迫和撕裂。因此，在留置气囊导尿管时一定要掌握置管长度。在实际操作中，存在一定的难度，患者术前禁食、禁饮，膀胱空虚无法确定置入长度。尿失禁、尿潴留的患者置管即有尿液，而实际置入长度并未达到[2]。
1．4 患者缺乏心理的适应性 在临床护理中，虽然通过术前向患者说明术后留置导尿会带来的不适症状，使患者有心理准备，但由于未置入尿管，患者无此条件反射。近年来许多研究报 道麻醉后留置尿管，可避免留置尿管带来的痛苦和恐惧，但此种方法导致患者在全面醒后极度躁动，难以控制并会给自身带来不良影响。全身麻醉后留置尿管虽然可减轻术前患者置尿管引起的疼痛和恐惧等负性心理反应，然而患者对置入尿管无适应性反应过程，尿道黏膜收缩，局部肌张力仍然较高，故导尿时仍会引起尿道黏膜损伤，引起疼痛不适，继发苏醒后患者反应强烈。
1．5 麻醉影响 麻醉后男性的尿道缺乏正常 生理弯曲的保护性反射有关。患者全麻后，脊髓排尿中枢受到明显的抑制，会使会阴部处于抑制状态，留置 管进入尿道时，正常的神经反射及生理性肌肉的顺应下降，使尿管在松软的尿道内前行，易于损伤尿道黏 膜，尤其是3个生理性狭窄部位，易造成黏膜损伤和狭窄。
2 全麻苏醒期躁动的危害 全麻苏醒期躁动不仅对患者本身造成了极大的危害，也对医务人员的正常工作产生了极大的干扰。患者躁动剧烈时，会造成严重后果，如拔除引流管、尿管、 静脉留置针、胃管，扭动身体及肢体不自主的运动均有可能使切口裂开、手术部位出血，因此需要集中人力来应对。同时患者躁动时，循环系统不稳定，血压波动大，心率增快，对心肺功能较差或容易并发心脑血管疾病的患者极为不利。因此，如何根据高危因素来评判躁动的发生，有效地预防患者躁动，并能对发生躁动的 患者进行正确的处理是我们急需解决的问题。
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3 留置尿管致全麻醒期躁动的临床表现及观察指标
3．1 临床表现 全麻醒期躁动是麻醉复苏期的不良反应之一，主要表现为患者注意力不能集中，对不良刺激高度敏感，以兴奋、躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、无理性言语、哭喊或呻吟和妄想思维等状态，交感神经兴奋，运动神经系统呈高度亢进状态[3]。患者苏醒期意识状态波动，急性认知功能改变。而尿管所致的全麻醒期躁动，患者表现为有强烈的排尿意愿，不能忍受尿管的刺激，患者执意要拔除尿管，极力挣扎，更有甚者翻身下床排尿。
4 对策
4.1在导尿前详细解释导尿的作用, 告知患者在插入尿管时有不适症状,并嘱患者配合如张口深呼吸,全身放松.
4．2 尿道黏膜止痛剂的应用 在手术室清醒状态下以2% 利多卡因s m L 由尿道外口加压注人并用手捏紧尿道外口保持阴茎与患者身体水平呈90 。以防药液溢出,待1一3 m in后行常规尿管留置术，患者轻微疼痛,可忍受,有尿意,稍难受。 麻醉前导尿患者苏醒后生命体征比较平稳。
4．3 插管深度的改进气囊导尿管前端除有两个引尿孔外，在两个引尿孔后面还有一个气囊，气囊距尿管头部有5～6cm。成人男性尿道长17～20cm，尿道长度常因个体差异、疾病影响而不同，如男性阴茎过长者以及前列腺增生者，可使尿道 延长。所以气囊导尿管导尿时，要将气囊完全送入膀胱，应在见尿液后再插入尿管 6 cm 以上，才不会损伤尿道。
4．4 气囊尿管的注水量注水量过少5ml常导致尿管脱出。气囊注水15 ml，患者常有不适感，因而导致患者烦躁不安，留有残余尿，在临床中经过研究发现，对气囊尿管注水量则以 10 ml 较为合适。
4．5 无痛导尿管的应用 为了改善留置尿管后的舒适度，王玲等使用一次性无痛导尿管来改善留置导尿患者的舒适度与疼痛感。通过临床观察，结果显示，留置无痛导尿管的患者 24 h 内舒适感明显优于对照组，为一种改善置管期患 者舒适度的好方法。无痛导尿管的应用术前访视时要 向患者讲解留置尿管的目的和意义，同时告知患者是在无痛的状态下导尿，术后麻醉醒期可能会出现留置 尿管不适的反应，让患者对全麻后留置尿管有心理准备，同时增加感性认识。在临床护理工作中，术前访视 过多关注禁食、禁饮等问题，而忽略麻醉后留置尿管的 操作告知。进入手术室后，因忙于术前静脉留置针的穿刺和麻醉诱导的配合，也同样忽略了告知患者，在麻 醉后会进行留置尿管的操作。加强健康宣教也能缓解 全麻患者对尿管的刺激反应。在临床护理工作中，一定要加强责任心，完善各项护理工作，减轻患者的负性情绪，提供优质的护理服务。
4．6 规范操作和加强专业知识培训 为了减少尿道扩张，应选择最小型号的尿管16号。如果尿中有大量碎屑，则需要大型号的尿管20号。前列腺增生的患者也要选择大型号的尿管。留置尿管时要充分润滑，动作轻柔，熟悉操作流程，以提高一次置管 的成功率。为减少全麻醒期的躁动，采取术前加强宣教，全麻插管后置尿管时注入利多卡因，可减少全麻醒期的躁动。对全麻醒期躁动的患者，加强安全护理，同时进一步探索尿管致醒期躁动的原因所在。
5. 讨论
全麻后患者在无意识情况下留置尿管,对尿管置入后的不适无记忆,不能理解和接受,因此没有心理准备和耐受性,在全身麻醉清醒期间,随着血液中麻醉药物浓度的降低和 患者意识的逐渐恢复,血流动力学会发生剧烈的变化,麻醉药物的残留对患者意识、苏醒程度的恢复有影响,使患者在苏醒期耐受突如其来的刺激和疼痛反应强烈,增加苏醒后的躁动,增加苏醒期的用药和留观时间,从而使复苏缓慢欠平稳,增加不良反应的发生率和潜在的麻醉意外风险,主要是由疼痛、气管插管、导尿等不良刺激引起交感神经兴奋,导致血压升高和心率加快,各种管道脱落和手术创面出血、切口裂开、坠床等，严重时可诱发脑血管意外、心肌梗死而最终危及生命。从而降低了苏醒质量,增加了麻醉风险。所以保持苏醒患者镇静是保证良好苏醒质量的重要条件。男性导尿有两个生理弯曲和三个狭窄,尿道黏膜和神经末梢丰富,清醒状态下置入尿管时,有明显疼痛和不适甚至会造成出血。 有报道认为,麻醉后放置尿管可消除或减轻患者的疼痛和不适,更易为患者所接受,但会增加躁动。患者清醒时对尿管置入时和尿管留置期间的尿急、疼痛和欲排尿感有切身体会,会在大脑皮质留下记忆并逐渐适应而接受,使其在苏醒期间能够接受尿管的存在。从而减少苏醒期中、重度躁动的发生,尽最大可能保证患者苏醒期的安全及安全地苏醒,对于年龄较大,循环或呼吸系统功能障碍的患者尤为必要。
参考文献：
［1］管苏萱.男性全麻患者导尿时机与麻醉苏醒质量的探讨[J].中国误诊学杂志,2011,11(25):6116-6117.
［2］张文萍.导尿时机对男性全麻患者苏醒期躁动的影响[J].中国医药指南,2012,10(32):172-173.
［3］肖静.全麻后男性患者留置尿管诱发躁动的研究进展[J].现代医学,2012,40(1):125-127.
论文作者:宋黎宏
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第8期
论文发表时间:2017/10/25
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