贵州医科大学附属医院 神经外科 贵州贵阳 550003
【关键词】硬膜下血肿；骨髓转移癌；胃窦部肿瘤
患者，女，59岁，因“头痛、头晕、乏力伴视物模糊10+天”于2014-6-4 11：00入院。患者偶有腰背疼痛，无骨关节痛，无恶心、呕吐及肢体抽搐；无发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难。近来体重较前减轻10公斤。既往史：半年前患有“胃溃疡”，病检结果阴性，无手术及外伤史。查体：T 36.6℃ P78次/分 R21次/分 BP144/80mmHg，。嗜睡，精神较差，贫血貌，呼之能应，对答切题，GCS评分14分，睁眼3分，语言5分，运动6分，全身皮肤多处瘀斑，无瘙痒、未高出皮肤表面，无蜘蛛痣及肝掌，浅表淋巴结可扪及肿大，活动度较差。双侧瞳孔正圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏，左眼结膜下出血，无视物模糊、重影及眼球震颤，左眼眶周皮肤青紫无肿胀。颈亢（三横指），气管居中，双下肺可闻及少许湿性啰音，。四肢肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规回示：Neut% 84.30%，Lymph% 7.8%，Lymph# 0.49G/L，RBC 2.98T/L，Hb 80.00g/L，HCT 24.00%，MCV 80.40fL，MCH 26.80pg，HDW 39.50g/L，PLT 51.00G/L。血生化：谷草转氨酶56.10 U/L谷草/谷丙3.169总胆红素29.80μmol/L直接胆红素6.40μmol/L间接胆红素23.40μmol/Lγ谷氨酰转肽酶99.27 U/L碱性磷酸酶368.60 U/L。DIC：凝血酶原时间16.8秒；纤维蛋白原1.63g/L；D-二聚体检测>16ug/ml；vWF检测305.0%；肿瘤-CA全套 CA125 84.26U/ml，CA19-9 35.12U/ml，CA15-3 44.15U/ml，CA72-4 268.70U/ml，CA242 32.21U/ml，CYFRA21-1 428.80ng/ml，NSE 51.48ng/ml。乙肝及传染病筛查三项结果均无异常。行头颈胸腹部CT结果提示：右侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿并急性出血[图1]；考虑肺部感染、双肺多发结节；纵膈淋巴结肿大，左侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚、粘连，胸椎退变；腹腔内渗出影，腹腔及腹膜后多发稍大淋巴结，肝右叶小钙化灶，肝左叶囊肿。左侧胸腔少量积液。双侧胸膜增厚、粘连，腰椎退变；颈椎退变，右侧上颌窦黏膜增厚。考虑患者硬膜下血肿已达手术指征，但患者凝血功能较差，故暂予输注冷沉淀及血小板后再行手术治疗。请血液科会诊后建议行骨髓穿刺活检，结果提示：骨髓转移癌[图2]。为进一步查找原发病灶，故行全身PET-CT检查，结果回示：考虑胃窦部肿瘤为原发病灶。建议患者行胃镜检查，但家属拒绝进一步治疗，自请出院。
讨论
硬膜下血肿的发生原因绝大多数有头部外伤史，不过外伤并非唯一的原因，有作者观察到营养不良、坏血症、颅内外炎症及有出血性素质的儿童，甚至严重脱水的婴幼儿，亦可发生。但关于骨髓转移癌引起的硬膜下血肿的报告极为罕见。发病机理除肿瘤浸润骨髓、化疗或罕见的副肿瘤效应抑制骨髓造血功能，导致凝血功能障碍及血小板减少。癌症并发的硬膜卜血肿总的预后虽差，但及时手术引流血肿，短期内仍可取得较好疗效。本例患者经输注血小板及冷沉淀后积极性手术治疗，术后患者神志清醒。为防治血肿复发，给予足量的全身及局部止血药物及输注血小板、冷沉淀等对症治疗有一定的作用。
转移癌细胞分泌抑制性细胞因子或通过细胞间的相互接触而抑制骨髓基质细胞释放造血生长因子，使正常造血功能减低［1］。胃癌是否发生骨髓转移与病理组织学类型有很大关系，细胞分化差者骨髓转移率高，其组织类型以低分化腺癌、印戒细胞癌为多，尤其是黏液腺癌。具有恶性程度高、侵袭能力强、易复发、预后差的特点［2］。本例家属因患者体质较差，不能承受胃镜检查，故未能得到病理证实。
此外碱性磷酸酶升高是MCBM的特征之一，当发生骨髓转移时，由于破骨细胞活动导致溶骨，碱性磷酸酶水平明显升高，因此碱性磷酸酶明显升高者应警惕MCBM，本例患者碱性磷酸酶达368U/L，高于正常值（正常值35.0～150.0U/L）上限33倍以上，高度提示MCBM可能。
因此，对于临床上出现不明原因的硬膜下血肿、消瘦、骨痛，血液检查有贫血、血小板不明原因减少，凝血功能异常，外周血有碱性磷酸酶明显升高，ESR、ALP、LDH 增高，肿瘤标志物升高应考虑到MCBM可能，可通过骨髓活检加免疫组化，或者应用PET-CT检查等手段进行原发病灶的查找及确认。
参考文献：
［1］ 潘峰，王奇璐．恶性肿瘤的骨髓转移［Ｊ］．国外医学肿瘤学分册，１９９５，２２（３）：１４５，１４６－１４７．
［2］ Ｍｅｄｉｎａ－Ｆｒａｎｃｏ Ｈ，Ｈｅｓｌｉｎ ＭＪ，Ｃｏｒｔｅｓ－Ｇｏｎｚａｌｅｚ Ｒ．
Ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎｙｏｕｎｇ ａｎｄ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｎｎ ＳｕｒｇＯｎｃｏｌ，２０００，７（７）：５１５－５１９
论文作者:王基想,刘,沣*,郑,锴*,李玉明*
论文发表刊物:《航空军医》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/12/22
标签：血肿论文; 骨髓论文; 磷酸酶论文; 患者论文; 碱性论文; 肿瘤论文; 血小板论文; 《航空军医》2015年9期供稿论文;