关键词: 不典型; 儿童哮喘; 诊断和治疗
Progress in diagnosis and treatment of atypical asthma in children
Ma Lijuan Zhou Rui (Department of Pediatrics, The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Anhui Bengbu,233004)
Corresponding author：Zhou Rui , Email:1176034941@qq.com
[Abstract ] Bronchial asthma is the most common heterogeneous disease of chronic airway inflammation in childhood all over the world, and the prevalence of child asthma in China has increased in the past decade.Asthma usually begins in childhood, progresses differently, and the phenotype is not fixed.Typical asthma symptoms are recurrent wheezing, shortness of breath, chest tightness and coughing,which long-term recurrent episodes can remodel the airway, it can even become obstructive emphysema.According to the typical clinical symptoms and clear pathogenesis of asthma, the clinical early diagnosis and timely treatment of the control symptoms can obtain a good prognosis.However, what troubles doctors in recent years is that there are more and more atypical asthma in clinical practice, and the diversity and complexity of its symptoms bring certain difficulties to diagnosis and treatment.This article reviews a large number of literatures on atypical asthma in children, and reviews the current status of diagnosis and treatment in order to achieve early diagnosis, intervention and treatment for children with atypical asthma in future clinical work.
Key words:Atypical;Child asthma;Diagnosis and treatment
支气管哮喘（bronchial asthma）(以下简称哮喘)是与可逆性的气流阻塞和支气管高反应性相关的异质性疾病，其病理基础是多种细胞及细胞组分参与的呼吸道慢性炎症，症状表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促和胸闷[1-2]，多数患者经正规哮喘治疗后症状可缓解。但部分患儿仅以慢性咳嗽（和）或无明显原因的胸闷为主要的临床表现[1]，常因缺乏典型的哮喘症状、常规肺功能检查正常而被误诊或漏诊。这不仅严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来严重的精神和经济负担，因此早期发现及早期干预儿童不典型支气管哮喘，日渐受到患儿的家长及医生的重视。
1.常见的儿童不典型哮喘的表型及临床特点
根据全球哮喘控制创议（global initiative for asthma，GINA）中不典型哮喘的表型[2]，在儿童中常见的不典型哮喘有咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）和胸闷变异性哮喘（Chest tightness variant asthma，CTVA）。本文就这两种常见的儿童不典型哮喘诊断及治疗进展做以下综述。
1. 1 咳嗽变异性哮喘 ( cough variant asthma，CVA) 是没有喘息、气促等症状，肺部未闻及哮鸣音，而以咳嗽为主要或唯一表现的特殊类型哮喘[3]。CVA是临床上常见的慢性咳嗽的原因之一，但其具有气道高反应性、气道炎性细胞浸润等典型哮喘的病理生理特征。 CVA 在幼儿中较为多见，临床上主要表现为刺激性干咳，伴有或不伴胸闷、气短，而没有喘息症状[4]。这种咳嗽持续或者反复发作>4周，诱因一般多是上呼吸道感染、冷空气的吸入或者是剧烈运动后，深夜或凌晨症状较明显。CVA症状的发作有一定的季节性，多发生于春、秋季，缓解期无症状。
1. 2 胸闷变异性哮喘( chest tightness variant asthma，CTVA)是一种新的较为隐匿的哮喘表型，可发生任何年龄，近年来在儿童中以胸闷为主要症状的不典型哮喘逐渐被发现和认识。儿童CTVA主要临床表现以胸闷为主要主诉，不伴有喘息、气急、咳嗽等典型哮喘表现[5]，常被误诊为“心脏疾病”或“心因性疾病”，治疗后无明显改善，长期误诊漏诊将导致肺功能受损，直接影响患儿的健康成长。CTVA患儿的临床特点是胸闷持续或反复发作>8周，在排除心脏、肺部器质性病变及消化系统等疾病引起的胸闷外，建议积极行肺功能测定，及早明确诊断及干预治疗。
研究表明哮喘患儿大多数属于过敏体质，其亲属也可能发现哮喘或其他过敏性疾病[6-7]，提示过敏性哮喘的发病和遗传因素有关。无论是CVA还是CTVA均是哮喘的不典型类型，也属于异质性疾病，故个人史或家族哮喘史或其他过敏性疾病是儿童不典型哮喘发展为持续性哮喘的危险因素之一。
2.儿童不典型哮喘病情评估的相关检查及诊断标准
肺功能检查是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘控制水平的重要依据之一。对于初步怀疑是不典型哮喘的患儿，也应借助肺功检查来评估患儿是否存在可逆气流受限和气道高反应性。尽管不典型哮喘和典型哮喘一样均存在气道高反应性，但普遍认为其患儿的气道高反应程度比典型哮喘轻[8]。国内外研究[9-10]均证实CVA及CTVA患儿的气道高反应性分级以极轻及轻度为主，提示其和典型哮喘存在机制与表型上的差异，在气道平滑肌收缩时仅表现为咳嗽或者胸闷症状。这与相关研究结果CVA和CTVA患儿的肺功能正常或者轻度阻塞性通气改变的结果相一致。
另外部分不典型哮喘儿童的呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide FeNO)水平较健康儿童升高，提示该类患儿存在嗜酸性气道炎症。有研究显示[11]，在反复喘息和咳嗽的学龄前儿童中，上呼吸道感染后如FeNO水平持续升高4周以上，其可作为学龄期哮喘的预测指标。魏等[12]研究发现CTVA患儿FeNO 水平显著低于哮喘组，与CVA组相比差异无统计学意义，表明CTVA患儿嗜酸性粒细胞性气道炎症水平可能低于哮喘患儿，与CVA患儿相近。因此FeNO是一种可反映嗜酸粒细胞性气道炎症的生物学指标，是非特异性的哮喘诊断指标，连续监测对于客观评价哮喘气道炎症及改善对哮喘患儿的管理均具有重要的临床意义。
根据患儿的临床症状及肺功能检查，不典型哮喘和典型哮喘之间有个性也有共性。个性是不典型哮喘的临床表现，如CVA的临床症状是以咳嗽为主要表现，病程持续>4周；CTVA以胸闷为唯一或主要主诉，病程>8周；两者均无喘息，肺部听诊未闻及哮鸣音等典型哮喘症状。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆不典型哮喘的共性是有相同的病理生理基础，即存在可逆性气流受限[13]：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β受体激动剂 (如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400 g) 后15min第一秒用力呼气量 (FEV1 )增加≥12％；②支气管激发试验阳性；③抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸人糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV增加≥12％ ；④最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。所有的哮喘均需排除引起慢性咳嗽的其他疾病或者排除心血管系统、消化系统、神经系统及精神因素所引起的胸闷。
3.不典型哮喘患儿的治疗及管理
不典型哮喘的患儿，其治疗原则与典型哮喘相似，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗[2]。儿童哮喘的控制治疗按照病程阶段分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。各期的治疗方案中均包括药物干预和非药物干预两部分，前者以β受体激动剂为代表的缓解平喘药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物。急性期对不典型哮喘行药物治疗可防止症状加重和预防复发，慢性持续期及缓解期的平喘药物依据症状按需使用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂量，可降低气道高反应性，防止气道重塑，最终在很大程度上缓解咳嗽及胸闷症状。
根据国内外相关研究表明[14-15]，对于不典型患儿的治疗，无论是CVA或CTVA，其初始治疗应首选吸入支气管舒张剂和吸人糖皮质激素的方案。一般吸入治疗1周即可改善咳嗽症状。如治疗2周后，患者的咳嗽症状仍未得到控制，应重新评估患者的诊断及病情。吸人糖皮质激素治疗完全缓解不典型哮喘的咳嗽或者胸闷症状可能需要数周，部分患者甚至需要8周以上，因此其治疗的疗程至少8周以上。如果患儿停药后症状反复，需要延长治疗或者长期治疗。CTVA患儿初诊时未经规范治疗，且症状反复不易缓解，使得部分患儿出现一定的心理方面的问题[16]，故在治疗CTVA 患儿的同时要强调心理疏导，从而打破症状和心理因素之间的恶性循环，故部分患儿也可给予抗焦虑药物辅助治疗。
对不典型哮喘的患儿的非药物治疗方面，应详细了解诱因及以往症状发作的规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施[17]，包括避免接触变应原、治疗并存疾病（如鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流等），大多数儿童可通过适宜的治疗、教育和监测达到病情长期控制和稳定。
儿童不典型哮喘的诊治仍然面临的很多挑战，其在于呼吸和免疫系统的发育成熟的进程、缺乏良好的循证医学证据、建立疾病诊断及对治疗出现多变及常常不可预测的反应等，故仍需要大范围更深入研究哮喘亚型分类中的不典型哮喘，这将有助于更有效的个体化治疗，对促进更多哮喘患儿的健康成长具有长远的临床意义。
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【作者简介】马莉娟(1990-),女,汉,安徽人,助研,硕士,主要从儿科呼吸道疾病研究。
*通讯作者：周瑞，副教授，硕士生导师。
论文作者:马莉娟
论文发表刊物:《医师在线》2019年21期
论文发表时间:2020/3/24
标签：哮喘论文; 典型论文; 患儿论文; 胸闷论文; 症状论文; 儿童论文; 气道论文; 《医师在线》2019年21期论文;