北京市平谷区医院神经内科
通讯作者：谭秀革
【摘要】 目的 分析影响静脉溶栓治疗急性缺血性卒中预后的因素。方法 选择2012年1月-2016年1月期间我院收治的发病在4.5小时内接受静脉溶栓治疗的210例急性缺血性卒中患者，并根据起病３个月后mRS评价临床预后，分为预后良好114例（mRS≤2分）和预后不良96例（mRS＞2分），比较两组临床资料。结果 单因素分析示：预后不良与年龄、收缩压水平、基线血糖值、溶栓前NIHSS评分、溶栓后24小时NIHSS评分、ASPECT评分和发病到接受溶栓的时间相关（P<0.05）；多因素Logistic回归显示：收缩压水平高，患者溶栓时血糖高，ASPECT评分高，发病到接受溶栓的时间长和溶栓前的NIHSS评分高是预后不良的独立危险因素。收缩压与ASPECT曲线图比较，过高或过低的收缩压可能均不利于患者的预后。结论 积极控制血糖，提高院前急救水平、缩短发病到接受溶栓治疗的时间，可以改善静脉溶栓后患者的预后。
【关键词】急性脑梗死；静脉溶栓；预后；影响因素
目前，已有关于急性脑梗死患者静脉溶栓预后情况影响因素的分析，但各家观点不尽相同。我们对影响急性缺血性卒中静脉溶栓预后的相关因素进行分析，报道如下。
1对象与方法
1.1 研究对象
回顾分析2012年1月-2016年1月期间北京市平谷区医院收治的210例急性颈内动脉系统脑梗死溶栓治疗病例，所有患者均符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2010》[1]的纳入及排除标准，发病符合溶栓时间窗4.5小时内，随诊发病3个月后mRS评分。mRS评分≤2为预后良好；＞2为预后不良。入组210例患者中预后良好114例、预后不良96例。
1.2 治疗方法
静脉溶栓治疗：重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）的剂量为0.9mg/kg，起初静脉团注10%（在1min内），其余剂量加入0.9%盐水250ml中在60min内连续静滴，最大剂量90mg。
1.3 影响因素评估方法
根据患者的病历资料采集基础资料、卒中高危因素、溶栓前及溶栓后影响因素等资料（详见表1）。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0软件录入数据并进行分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用数量及百分数表示，多因素分析采用logistic回归分析，P<0.05，差异有统计学意义。
2结果
2.1影响预后单因素分析
预后不良组患者的年龄、收缩压水平、血糖值、ASPECT评分、溶栓时NIHSS评分、溶栓后24小时NIHSS评分，发病到接受溶栓的时间与预后良好患者有显著性差异(P<0.05)见表1。
2.2影响预后多因素logistic回归分析
多因素logistic分析结果见表2。
静脉溶栓是发病4.5小时内急性脑梗死治疗的推荐方法[2],能够有效再通脑血管、恢复脑组织血流灌注。但是，在临床实践中，急性脑梗死患者接受静脉溶栓后的预后情况差异较大，影响预后的因素也较多。后循环梗死在发病时间判断上有时存在延误，且因临床结局不佳，往往需要扩大溶栓时间窗，以求挽救患者的生命，溶栓指证较宽。故与之相比探讨急性颈内动脉系统的脑梗死患者静脉溶栓治疗的预后影响因素更有意义。我们的研究结果显示：基线血糖值、溶栓前NIHSS评分、ASPECT评分和发病到接受溶栓的时间是影响溶栓后3个月预后的独立危险因素。
溶栓前的脑卒中严重程度（NIHSS评分）与3个月后的死亡或生存率相关，具有良好的预测性。NIHSS评分高往往梗死面积大，侧枝代偿能力差，较难在静脉溶栓中获得再灌注。
ASPECT评分是一种对大脑中动脉供血区进行简单、可靠且系统化评估早期缺血性改变的方法，与其他预测脑内侧支循环相关评分具有良好的一致性。良好的侧支循环有利于缺血性卒中的临床结局。本研究采用溶栓后24小时的ASPECT评分，能更好的显示低密度影像，反应侧支循环情况，与溶栓后3个月良好预后相关。
收缩压与缺血性卒中临床结局呈U型关系，过高或过低均影响临床预后。影响血压的因素较复杂，如测量的时间，闭塞血管的再通程度，不同的发病机制。本研究应用24小时后的ASPECT的评分反应脑内侧支循环的情况，以每20mmHg为间隔，ASPECT评分中位数为变量描记折曲线，结果表明血压在170-190mmHg，ASPECT评分最高，更有利于脑侧支循环及灌注，因此更有利于临床恢复。
综上所述，脑梗死患者神经功能的恢复情况以及疾病的整体预后情况受到多种因素的共同影响[16]。同时合并症情况存在相互作用[17]。一些其他研究中提示年龄及溶栓后24小时NIHSS评分是独立的预后不良的危险因素。但本研究中未得出上述结论，考虑与样本量偏少，卒中各类型构成比例不同，单中心，回顾性研究相关，需在今后的研究中继续探讨。
参考文献
中华医学会神经病学分会脑血管病学组.急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志，1010,43（2）：146-152.
Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et a1．Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for heahhcare professionals from the American Heart Association／American Stroke AssociationI[J]．Stroke，2013，44：870-947．
Longstreth WT Jr，Katz R，Tirschwell DL,et al.Intravenous tissue plasminogen activator and stroke in the elderly[J].Am J Emerg Med,2010,28:359-363.
论文作者:陈奕菲，谭秀革，张春鹏，陈建霞，李秀艳
论文发表刊物:《中华急诊医学杂志》2016年6月
论文发表时间:2016/12/9
标签：溶栓论文; 评分论文; 因素论文; 静脉论文; 缺血性论文; 患者论文; 收缩压论文; 《中华急诊医学杂志》2016年6月论文;