天津医科大学总医院 300070
【中图分类号】R364.1+2【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-05-118-02
重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia，SAA）是一 类与T 淋巴细胞功能异常相关的广泛、重度骨髓造血功能衰 竭性疾病。其发病急、病情重、病死率高，主要死因是感染和 出血，由于疾病本身及一些免疫抑制药物的应用，机体免疫功 能低下，极易发生院内感染，危及病人的生命[7]。临床上，常 用抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG） 联合环孢素A（CsA）和造血细胞生长因子治疗重型再生障碍 性贫血。联合免疫抑制治疗40 天内，患者的血象全面下降， 尤其是中性粒细胞小于0.2×109/L 时极容易并发感染，而感染 往往是致死的原因之一。大量研究表明口腔感染的发生率较 高，仅次于呼吸道感染[4]。现将我科3 年内收治的SAA 患者联 合免疫抑制治疗期间合并口腔炎的护理体会总结如下。
1.临床资料
本组病人80例，均按全国统一诊断标准诊断为SAA，其中 男性47例，女性33例，年龄3—58岁，中位数38岁，中性粒细 胞绝对值 0.1-2×109/L，患者全部行ATG联合环孢素进行治 疗，同时给于促造血治疗，患者从开始免疫抑制治疗到粒细胞 恢复正常之前均在无菌层流病房进行治疗。发生口腔感染的患 者有40例；口腔感染常表现为牙龈增生、红肿、易出血，颊部、 舌面部溃疡、血泡破溃，口唇水泡破溃结痂，疼痛明显。参照 WHO对化疗性口腔炎的分度制定了口腔溃疡分度：Ⅰ度.口腔 齿龈、粘膜出现红斑红肿，但患者能正常进食。Ⅱ度.口腔粘 膜溃疡，能进流质饮食。Ⅲ度.口腔大面积粘膜溃疡，患者不 能进食。其中Ⅰ度有26例，Ⅱ度10例，Ⅲ度4例。当发生感染 时，根据拭子培养或血培养结果给与敏感抗生素或广谱抗生 素，且遵循高效，足量，联合用药的原则。同时口腔局部给与 处理，包括口腔清洁和护理，抑菌漱口液，促溃疡愈合的喷剂 和紫外线照射溃疡面等。40例发生口腔溃疡的患者，口腔溃疡 均愈合，平均溃疡持续时间为14.5天。
2．护理
2.1 口腔清洁状况评估
患者进行联合免疫抑制治疗前需进行口腔评估，观察口腔 清洁度、气味、有无红肿和溃疡、有无吞咽困难等。患者在进 入无菌层流病房后均做过咽拭子培养，根据拭子培养结果选择 合适的漱口液。对于口腔有定植菌的患者，可加用抑菌漱口液。 基础的评估和记录是以后治疗的根据，一旦发生口腔溃疡，每 日观察溃疡面有无扩大、出血，有无疼痛，进食困难等。以制 定个体化的护理方案。
2.2口腔护理
漱口液含漱与口腔护理能保持口腔清洁，使寄居于口腔的 微生物脱落，能保持口腔清洁，有助于预防组织损伤，减少刺 激，保持舒适，减少感染。由于SAA患者血小板极低小于10 ×109/L，容易出血，大部分时间不能用牙刷刷牙，常根据口 腔特点选用漱口液漱口而代替刷牙，每天三次。常用5%碳酸 氢钠溶液漱口，含漱10分钟，然后用复方硼砂漱口含漱10分钟。 嘱患者最好进食后即刻漱口，因为此时会有效地把食物残渣从 牙齿表面或牙缝里冲洗出来。为避免患者自行操作的随意性， 护士应指导患者掌握正确的含漱方法。漱口时应将含漱液含在 口内，闭上口，然后鼓动两腮与唇部，使漱口液在口腔内能充 分与牙齿接触，利于冲洗口腔各个部位。每日行口腔护理两次， 对于厌氧菌所致大面积溃疡者，护士在行口腔护理时可用注射 器抽取1.5%的过氧化氢溶液反复冲洗溃疡面。
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2.3促进溃疡面愈合
2.3.1 口腔紫外线照射
紫外线具有良好的直接杀菌作用，大剂量紫外线可使组织 蛋白变性和离解，促使化脓组织与健康组织分离；小剂量紫外 线照射可刺激细胞DNA/ RNA 的合成，从而促进细胞生长 [3]。 紫外线治疗仪的光导直接与口腔溃疡面接触，每秒一个生物剂 量，对于口腔炎I度患者可使用6-8个生物剂量，根据溃疡面的 严重程度可增加到8-10个生物剂量，每天1-2次。由于紫外线 照射时间短且不带来额外痛苦，患者很容易接受和配合。紫外 线照射对于口腔溃疡合并血泡者有很好的收敛作用。
2.3.2重组人粒细胞集落刺激因子（简称G-CSF）
G-CSF不仅能促进造血前体细胞的增殖、分化、成熟，而 且对其他细胞如成纤维细胞、角质细胞、皮肤黏膜细胞等均有 不同程度的刺激作用[2，6]。将注射后的G-CSF残液收集起来加 入适量生理盐水用于漱口，或直接喷碱性成纤维细胞生长因子 （商品名：贝复济）于溃疡面，每天2-4次，均有促进溃疡愈 合的效果。
2.4感染控制
口腔炎的致病菌以细菌最为常见，其次是霉菌和病毒[2， 3 ]，应根据具体情况采取不同的护理措施。在全身使用抗生素 的基础上，将抗生素余液含漱，也有利于口腔感染的控制。此 外，制霉素片含服，每天三次可对抗真菌，或者使用有杀菌效 果的粘膜溃疡胡喷剂，均能抑制细菌的生长，从而也促进溃疡 的愈合.
2.3疼痛控制 对于因口腔疼痛而无法进食者，可于餐前用5%利多卡因 10ml加生理盐水10ml含漱，起局麻作用，进而进食流食，保证 营养的摄入。
2.4饮食调整
在粒细胞小于0.5×109/L期间，患者的严格高压无菌饮食， 水果也需高压，避免食用生、冷、硬的食物刺激口腔，由于口 腔炎患者一般同时伴随胃粘膜的溃疡或炎症，生冷坚硬的食物 也会刺激胃粘膜。对于短时间无法进食的患者，可通过肠外营 养保证足够的摄入量。而一旦口腔溃疡得以好转，就要坚持经 口进食，因为食物能刺激唾液分泌，对于口腔感染的控制和溃 疡面的愈合都是有利的。
2.5心理护理
患者是在被隔离的环境下进行的治疗，因此治疗过程中发 生的一切不良变化都可能引起患者巨大的情绪波动。口腔炎的 发生常导致患者持续性口腔疼痛和不能进食，更加重了患者的 不良心理反应并影响其治疗依从性。患者经常言语困难，不能 进食，再加上血象低以及其他部位的感染带来的痛苦，患者常 伴随悲观，绝望，恐惧，焦虑等负面情绪。护士每天做治疗操 作的时候多使用鼓励性的语言，动态的观察治疗效果并适时强 调溃疡面的好转，血象的进步。
小结
重型再生障碍性贫血在联合免疫抑制治疗期间由于血细 胞的全面下降及免疫力的全面降低，口腔感染不可避免的发 生。在全身抗感染的基础上通过局部的全方位的护理，最终口 腔感染得到了控制。而坚持经口进食，保证营养，才能提高患 者治疗依从性。
参考文献：
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[5]周际昌.实用肿瘤内科学[M].北京：人民卫生出版社， 1997.23.
[6] 刘建红，郑晓莉，茅静等.化疗致口腔黏膜炎的相关因 素分析[J].护理学杂志，2007，22（17）：7.
[7]Neal S.Young ， Philip Scheinberg ， Rodrigo T.Calado.Aplastic anemia[J].Current Opinion in Hematology，2008， 15：162-168.
[8]ALG 或ATG 治疗重型再生障碍性贫血病人合并头面 部感染的观察及护理[J]护理研究2008.22（4）：1071
论文作者:任建兰
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年5月第5期供稿
论文发表时间:2015/12/10
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