中山大学附属第三医院 广东广州 510000
摘要：目的 新形势下，病案对临床治疗具有很大的促进作用，探讨怎样加强对病案的管理和应用，充分发挥其病案价值。方法 分析2016年到2017年本院病案管理情况，找出其中存在的问题，提出合理的解决对策。结果 强化了病案管理制度，提高了病案管理工作人员的素质，进而提高了病案管理的质量。结论 病案管理是一项长期而重要工作，随着时代发展，病案管理需要紧跟时代的步伐，在新形势下，采取符合社会发展、符合医院实际情况的病案管理方法，强化对病案的管理和应用。
关键词：新形势；病案管理；应用
引言
病案记录了医疗中最原始的诊断信息，在医疗中扮演着重要角色。做好了病案管理也就为提高医疗治疗创造了一定的条件。同时，提高了病案管理的质量也在很大程度上提高了医院的质量，优化了医院形象。由于病案管理在医院医疗中发挥着重要的作用，所以采取措施，解决病案管理存在的问题，强化病案管理，并将病案充分的应用于医疗是必要的。本文分析新形势下，病案管理还存在的问题以及问题产生原因，提出加强病案管理和应用的相关措施。
1、新形势下，病案管理存在的问题
1.1病案首页信息填写不规范
病案首页作为提供病人简要治疗信息的依据，对医师治疗，病人自身了解自己的病情以及需要接受哪些治疗，还有后续医疗管理、付款等都具有重要作用。目前调查来看，很多科室在病案首页填写的时候，往往会出现大大小小的问题，不规范填写比比皆是。最常见的就是信息错填还有漏填。例如，填错病情诊断时期，以及手术医生还有手术护理天数等重要信息未填或者忘填等。
1.2病历书写存在“复制粘贴”现象
有的病案填写人员为了节省时间或者精力，没有顾及实际诊断情况，根据某些治疗相似性就直接“借鉴”别人填写的病案，马虎填完就结束。很多时候，导致病案填写出现严重问题，例如病人姓名张冠李戴，性别男女颠倒，这是严重又荒谬的病案填写错误，还有一些病人基本诊断情况一模一样，“复制粘贴”的病案，在医疗上失去了其参考价值。
1.3病案各种记录不能及时完成
由于对病案管理工作的不重视，很多病案信息都没有及时记录下来。例如病人病程信息、手术信息、讨论信息等都没有在第一时间记录下来，导致后面记录很多时候与事实存在一定的出入。有时候，出院病案除了医师嘱咐信息填写完整，其他信息都呈现空白状态。
1.4病案归档不及时
由于各种病案管理问题，造成了大量的问题病案，因为各种条件限制，问题病案不能及时进行完善、修改，也就导致了病案累积，不能及时归档管理。一般来说，病案需要在72小时之内进行归档，但是现在医院往往存在病案延迟归档现象，进而延长后续的病案管理工作。
2、产生各种病案管理问题的原因
2.1医疗人员缺乏耐心，不能很好的询问病人患病相关情况或者病人自身私心隐瞒，对医生的询问有所隐瞒，导致病历填写与实际治疗情况存在较大的差距。另外，治疗医生轻视病案管理，认为在病人的治疗过程中，只要治好病人的疾病，其他工作都不重要，也就导致了病历填写的错写、漏写、忘写等。对于填写好的病历也没有经过好好的审查。
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2.2不重视病案及时归档
医护人员在病人疾病过程中忽视治疗信息的记录，需医师及时签字的地方没有签字。对于存在问题、需要修改的病历不能积极的及时修改。另外，医院虽然规定了72小时病案归档的要求，但是医生对这概念并不重视，或者根本没有这个概念。
2.3医院对病案管理的忽视
一般来说，医院的病案室都设立在医院不起眼的角落，病案管理工作人员招聘要求不高，缺乏专业知识和专业技能。另外，病案管理至今都没有建立起完善的管理制度，工作人员缺乏监督，也没有一定的工作考核制度，这就导致了病案管理人员对工作的疏忽。
3、加强病案管理应用的有效对策
3.1强化医护人员入院后的岗前培训工作
医院每年都会招聘新的医护人员，不管他们是研究生、进修生还是博士生，都应该一视同仁，在正式进入各个科室工作之前接受岗前培训。岗前培训的内容丰富全面，病历的规范书写就是其中的一项岗前培训工作。在培训过程中，强调病案管理的重要性，示范给这些新的医护人员病历书写的规范书写格式和书写技巧，提出常见的病历书写问题，让大家以此警戒，明确规定病历书写标准，严格要求医护人员按照规定书写病历，定期进行考察。
3.2病历书写中贯彻执行三级医师责任制
住院医师严格按照病历书写要求规范病历书写，准确的、及时的在病历中反映出病人诊断情况，主治医师会根据查房情况对住院医师书写的病历进行严格审查，针对其中与实际情况不符的情况给与及时纠正。另外，需要对病历进行满页打印，以便记录不及时的时候，病人及其家属能够在打印病历时获取完整病历。
3.3医院建立病案管理监督机制
医院需要把病案管理质量作为医院质量的重要组成部分，在提高医院质量的时候注重提高病案管理质量，为此，需要建立一定的医疗治疗监督室，病案管理的监督就是其中的一项重要任务。在各科室建立网上全面监督，对于各科室病病历书写情况进行随时抽查，发现存在的问题及时提出，下达立即采取措施更正的命令，建立一定的科室病历书写不规范进行扣分的制度。另外，需要聘请专家对出院病历的质量进行审查，针对一些典型的重要的病历质量问题，需要在医院周会上提出，至少每月一次，并且针对出现严重病历书写错误的科室点名批评，然后组织科室人员加强培训，增强病案管理意识，减少病历书写错误。还可以在周会上展示规范性书写病历以及问题病历，促进学习进步。
3.4病案管理纳入首长查房项目
院首长一般会以夜查、节假日抽查的方式对各科室工作进行审查，病历质量检查也应该被列入审查的项目，院首长在审查过程中，发现病历问题，及时提出，并且对各科室进行扣分或者奖励，病历书写质量与科室奖金直接相关。
4、总结
病案的管理和应用是医院医疗中的重要组成部分，它是一个长期过程，会在实践中出现各种问题，并且不会因为一两次的改正就能保证后续工作无忧，需要跟随时代发展和实际情况，不断加强病历书写规范相关知识，以高度的责任心，以严谨的态度加强对病历管理工作的重视，做好病历书写、归档各个环节的工作。只有脚踏实地做好病案管理工作，才能实现病案在医疗中的充分应用。
参考文献：
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论文作者:陈瑞钿,欧健龄
论文发表刊物:《健康世界》2018年20期
论文发表时间:2018/11/27
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