王晶，李蔚
甘肃省兰州市中医医院糖尿病科 甘肃省 兰州市 730050
【摘要】目的：观察清法联合湿润烧伤膏治疗糖尿病足溃疡的临床疗效。方法：采用奚九一教授清法，内服清消方，局部采用祛腐清筋术联合湿润烧伤膏(MEBO)外敷换药治疗糖尿病足溃疡。结果：治疗28例患者，临床治愈18例，好转9例，有效率96.4%。结论：清法联合湿润烧伤膏治疗糖尿病足溃疡疗效满意，值得进一步观察研究。
【关键词】糖尿病足溃疡；奚氏清消方；祛腐清筋术；湿润烧伤膏。
糖尿病足（diabetes foot, DF）是糖尿病的最严重的并发症之一，是糖尿病患者致残、致死的重要原因, 也是许多国家非外伤截肢的首要原因。世界卫生组织对糖尿病足的定义为：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏[1]。本病具有病程长、治疗费用高，截肢、致残率高，痛苦大等特点，给患者和社会带来了沉重的负担。自2012年起，我院糖尿病科联合上海中西结合医院脉管病科，采用上海名中医奚九一教授整体清法[2]并结合湿润烧伤膏外敷治疗糖尿病足溃疡，经临床观察，疗效理想，现报道如下：
1.资料与方法：
1.1一般资料 所有入组糖尿病足患者28例，均为我院糖尿病科2013年2月—2014年2月住院患者，男18例,女10例，最大年龄78岁，最小年龄43岁，平均年龄63.5岁，糖尿病病程1—22年，平均11.4年。有明确诱因者9例，烫伤及烧伤5例(热水烫伤3例，烟头、艾灸烧伤各1例)，外伤4例（修脚破损2例，碰伤2例），入院时平均空腹血糖15.23mmol/L，平均糖化血红蛋白11.71%。合并高血压者11例，合并冠心病者10例，高脂血症者22例。Wagner分级，1级7例，2级16例，3级5例。
1.2 诊断及纳入标准 2型糖尿病诊断依据：采用WHO1999年诊断标准[3]；糖尿病足的临床诊断参照中华医学会第一届糖尿病足学术会议制定的《糖尿病（肢端坏疽）检查方法和诊断标准（草案）》确诊为糖尿病足[4]。病变程度按Wagner分级[5]:0级(高危足，目前无溃疡)；1级(表面溃疡，临床无感染)；2级(较深溃疡，常合并软组织感染，无脓肿或骨的感染)；3级(深部感染，常影响到骨组织或有深部脓肿)；4级(趾、足跟或前足背局限性坏疽)；5级(全足坏疽)。纳入标准为符合2型糖尿病及糖尿病足诊断，Wagner分级1—3级患者。
1.3 排除标准 ①糖尿病足Wagner分级0级、4级、5级患者；②患肢广泛坏死，合并全身严重感染而需立即行截肢术者；③合并心血管、肝、肾等严重原发性疾病及重度营养不良者; ④对治疗药物过敏者或者易过敏体质；⑤精神疾病或不能配合治疗的患者。
1.4 治疗方法
1.4.1 内科治疗 ①基础治疗：所有患者均给予糖尿病健康宣教并根据患者体重、年龄、血糖水平等，制定个体化降糖方案，控制血糖在正常或接近正常水平；根据患者血压、血脂、凝血功能等给予相应降压、调脂、抗血小板、改善循环等综合治疗；结合全身情况给予纠正低蛋白血症、电解质紊乱等，伴有其他脏器损害的并发症按常规治疗。②抗感染：创面感染严重者根据细菌培养结果选择敏感抗生素控制感染。③中医治疗：以清热利湿解毒为主，方选奚氏清消方[6]，中药：茵陈、苦参、黄芩、大黄、甘草，选用无糖颗粒冲剂。用法：1包/次，2次/d，温开水冲服。
1.4.2 局部治疗 参照奚氏祛腐清筋术[6]：①在严格无菌操作下，创周皮肤用碘伏常规消毒，如疼痛较重者可予局部麻醉。如创面坏腐组织及渗出较多者先用双氧水及生理盐水射液冲洗创面；②用“啄食法”逐步清除病灶处坏死的组织，尤其注意坏死肌腱、筋膜的清理，但不应过度牵拉，以免肌腱回缩将感染带入深部。③再次用生理盐水清洗创面，之后将湿润烧伤膏(MEBO)均匀涂于创面，厚2-3mm，用无菌干纱布低张力轻加压包扎。④换药次数应根据创面大小、疼痛情况、渗出、及愈合状况而定，创面较大，渗出多，疼痛重者每日2次或3次；腐去肌生，肉平皮长，疼痛渐轻者可1天或2天1次。
1.5 疗效判断标准 疗效判定标准参照文献[7]中的标准。①痊愈：临床症状、体征消失，局部坏死组织清除，肿胀炎症消退，创面完全愈合。②显效：创面渗出消失，有新鲜肉芽组织生长，局部坏死组织清除，肿胀基本消退，创面已显著缩小（1/2）。③有效：创面渗出明显减少，局部肿胀明显消退，溃疡面缩小 1/3以上.④无效：创面无明显变化。
2.结果：
通过规范的清创换药及内科综合治疗28例患者，临床治愈18例，占64.3%；显效5例，有效4例，无效1例(自动出院，外院截肢)，总有效率96.4%。疗程13—56天，平均住院日28.5天。
3.讨论：
中医传统理论一般将糖尿病足归属于“脱疽”范畴。然而奚九一教授通过临床研究发现，糖尿病足病变特点与脱疽有很大不同，即非缺血性的肌健变性坏死症的发生率最高，约占糖尿病足的85%以上[８]。在治疗方面，提出以“整体清法”为特点的一整套治疗方案。具体体现在内治和外治两方面。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆首先，内治注重清热利湿解毒，慎用活血化瘀。糖尿病足溃疡病变以足部组织溃破，湿热、湿毒感染为主要特点，而瘀血并非主要矛盾。奚教授据此拟清消方，以清热利湿解毒为法，选茵陈、黄芩、大黄、苦参为主药。现代研究表明该类药物具有抗炎、抗病毒、抑菌、抗氧化、清除自由基、保肝等作用[9-12]，切合糖足病变临床实际。同时，奚教授认为，在糖尿病足病程中，应慎用活血化瘀药物，尤其在病程早、中期，往往以湿热毒邪壅滞肢体经脉为主，即所谓“因邪致瘀”，治疗应以“祛邪为先”，如过早应用活血药物，则往往激惹炎症，使得毒邪扩散，加重病情。外治方面，创立“祛腐清筋术”采用“雀啄法”，通过蚕食清创，逐步清除、引流坏腐渗出，给邪以出路，并注意清除坏死肌腱、筋膜，去除感染向组织深部发展的通道，尽可能保护残存组织，避免过度清创带来的二次损伤，给机体自身修复的机会。临床研究表明整体清法能有效地控制感染，加快创面肉芽生长，缩短创面愈合时间，降低截趾率、截肢率，从而提高临床疗效[13]。
糖尿病足溃疡多属于慢性难愈合创面，创面修复除了病因对症治疗外，往往需要长期换药治疗。而根据创面不同，合理的制定换药方案，选择有效的外用药物，主动创造一个相对适宜的创面微环境是促进创面愈合的有力保证。我们在治疗过程中发现，换药方案应个体化，根据创面大小、渗出多少、及疼痛情况而定。如渗出较多、疼痛较重者，换药次数应相应增加，每日两次或三次，尽快清除坏死组织及渗出液，以消除感染，创造利于肉芽生长的环境，同时可减轻疼痛，改善患者生活质量。而治疗后期，创面坏腐、渗出减少，则可相应减少换药次数，每日一次甚至隔日一次，以减少对创面新生组织的刺激，增加愈合的机会。外用药方面，我们选用湿润烧伤膏(MEBO)，外敷创面，其组方为具有清热解毒、生肌止痛功效。研究表明，该药具有抗感染，阻菌、抑菌、改善血液循环、祛腐生肌、促进创面再生与修复等作用，其药物成分含有氨基酸、脂肪酸、糖类等营养物质，可以直接为伤口的修复提供营养，使上皮细胞与胶原纤维细胞生长比例趋向正常[14]。此外，由于糖足创面往往伴有较多的渗出，在换药包扎后易形成干痂粘附于伤口，使伤口环境干燥，换药移除敷料时易损伤新鲜肉芽组织，不利于愈合。而本药为油性药物，在治疗过程中，能够保持伤口湿润，且敷料能够轻松移除，避免了换药撕扯造成新生肉芽组织的损伤，有利于创面愈合。
总之，糖尿病足是高血糖、脂类代谢紊乱、血管内皮功能障碍、血液流变学异常，以及合并各种难以控制感染等多种危险因素共同作用的结果。因此，基础疾病的治疗亦非常重要，我们在局部治疗同时，均根据患者具体病情，积极给予控制血糖、控制血压、调节血脂等综合治疗，从而使患者整体状况得到改善，为创面生长提供良好的内环境。足溃疡一旦形成，往往迁延难愈，应早发现、早治疗，预防为主。在溃疡早期，应积极给予内、外综合治疗，避免病情进展而导致截肢。我们选取Wagner分级1—3级患者，希望在糖尿病足溃疡早中期选择有效的治疗方案，阻止病情恶化，改善患者预后。临床观察清法联合湿润烧伤膏治疗糖尿病足溃疡疗效满意且操作简单易行、成本低廉，有一定临床价值，值得进一步深入研究。
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论文作者:王晶，李蔚
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/22
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