（兴化市中医院骨科 江苏 兴化 225700）
【摘要】目的：探讨股骨转子间骨折内固定手术过程中螺旋刀片的不同位置对手术疗效的影响。方法：对2010年12月-2016年12月我院收治的132例股骨转子间各种患者进行回顾性研究，其中73例在C臂机透视下采取螺旋刀片均位于正侧位片的中心，59例在正位片上位于股骨颈中下1/3处，侧位片在中心。结果：在术后3-5年的长期随访过程中记录骨折愈合时间、手术相关并发症、髋关节功能情况等。采用Harris评分标准，两组的优良率为97.49%和95%，差异不具备统计学意义。结论：螺旋刀片的位置在股骨颈中下1/3和股骨颈的正中，对股骨转子间骨折采用PFNA治疗效果没有差异，临床工作时都可以采用。
【关键词】股骨转子间骨折;内固定;疗效对比
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）24-0112-02
股骨转子间骨折在老年患者中高发，在髋部骨折中占31%-51%，全身骨折中占1.4%[1]。随着社会老龄化的进程加快，此类骨折的发生几率正在逐年上升，而且其中不稳定性转子间骨折，尤其以外侧壁危险为特点的转子间骨折的发病几率明显升高。目前在我国的各大临床机构内股骨近端髓内钉（PFNA）仍因其出血少、创伤小、固定牢固可靠、操作相对简单等优点成为实际治疗不稳定性股骨转子间骨折的首选。但在实际手术过程中螺旋刀片在股骨颈的正中还是位于中下1/3更优的问题一直存在争论。本文经过回顾性研究，对本院6年来收治的132位外侧壁危险型股骨转子间骨折分别采取两种不同的手术处理，经过长时间的回访调查将两种手术方式的疗效进行对比，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2010年12月-2016年12月共对132例股骨转子间骨折的患者进行手术治疗，其中男54例，女78例，年龄62～93岁（平均75岁）。其中所有病例均因外伤致病。有风湿性关节炎病史2例，有中度以上骨折疏松者81例，新鲜的骨折129例，陈旧性骨折3例。围手术期经过2～7d的支持治疗，平均2.5d。A组（螺旋刀片位于股骨颈中心）73例，男29例，女44例，年龄在57～88之间，平均年龄76岁，有中度以上骨折疏松者28人。B组（螺旋刀片位于股骨颈中下1/3）59例，男25例，女34例，年龄在55～93岁，平均年龄79岁，中度以上骨质疏松者53人。两者在性别、年龄、骨质疏松程度上的差异不预备统计学意义（P>0.05），存在可比性。
1.2 手术方法
麻醉生效后，将患者置于牵引手术床上，牵引复位骨折，“C”臂机透视下见骨折复位良好，常规消毒铺巾。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆自股骨大转子上方约4cm处纵行切开，由股骨大转子最高点向小转子方向旋入定位针，“C”型臂下证实针位于股骨髓腔内，扩大入口，将安装好瞄准器的主钉插入股骨近端髓腔内，调整好合适的深度及前倾角后通过瞄准器近端锁定孔向股骨颈内打入导针一枚，C臂机正侧位透视导针位置良好，其中A组均位于股骨颈正侧位片的中心，B组均位于股骨颈正位片的中下1/3及侧位片的中心。空心钻头沿导针方向钻孔后打入合适长度的螺旋刀片。在瞄准器辅助下远端锁入锁钉1～2枚，旋转加压到骨折端贴紧，安置尾帽，C型臂下见骨折复位良好，内固定物位置满意，冲洗伤口，查无活动性出血，清点纱布器械无误，逐层缝合伤口，敷料包扎。
1.3 术后处理
术后两组患者均常规使用抗生素治疗1～2天，抗凝药物预防DVT。术后第二天常规检查血常规，根据患肢肿胀程度、血红蛋白下降程度及患者的一般情况，部分患者给予输血等支持治疗。术后第二天开始指导踝关节的跖屈和背伸运动，三周后在支具辅助下尝试下床活动，六周后根据X线片提供的骨折愈合情况尝试给予完全负重。针对骨折线累计股骨矩、转子下骨折、内侧壁粉碎、严重骨质疏松或全身情况较差的患者，给予适当推迟扶支具下地及完全负重的时间。全部患者随访时间为术后每月一次至骨折完全愈合后改为半年随访一次。随访内容包括患肢疼痛、活动度、各种髋部骨折远期并发症及髋关节Harris评分。
2.结果
两组病例随访调查的结果：A组73名患者骨折均达完全愈合，解剖复位者68例，5例出现轻度髋内翻。骨折端完全愈合时间在10～15月之间，平均为12.5月。B组59名患者骨折均完全愈合，解剖复位者57例，2例出现髋内翻。骨折端完全愈合时间在10～15月之间，平均为12.3月。两组的优良率分别为97.49%和95%，差异不具备统计学意义。说明螺旋刀片位于股骨颈内的正中或则中下1/3，患者术后均能获得满意的疗效，两种方法都是可以采用并接受的。
3.讨论
股骨转子间骨折多见于老年人，常有外伤暴力小而骨质疏松重的特点，如为年轻患者则常常为较大的暴力所致。转子间区的血供丰富，不同于股骨颈骨折，此处骨折不愈合率很低。但保守治疗常常需要一个较差的卧床过程，期间极易发生褥疮、肺部及尿路等器官感染、深静脉血栓等，老年患者往往难以承受；而年轻的患者因为外伤暴力大，骨折端移位严重，保守治疗容易发生髋内翻及患肢旋转短缩移位等。因此目前手术成为转子间骨折的首选。目前常用的内固定材料有：DHS、PFNA、InterTAN、股骨近端锁定接骨板等。其中DHS及股骨近端锁定接骨板属于偏心型固定，在外侧壁危险型的患者中容易出现固定失败。而InterTAN则因为价格较高，手术操作技术要求较高等特点还未普及。故目前最常见的治疗股骨转子间骨折的手段即为PFNA。在进行PFNA手术的过程中对于螺旋刀片的位置有两种不同的意见，一部分专家认为螺旋刀片位于股骨颈正侧位的正中，这样和股骨颈处于同轴旋转，更加符合人体的生物力学，而且在人体活动中螺旋刀片因为同轴运动受到更小的旋转应力故更能达到满意的疗效。一部分专家则认为股骨颈中下1/3处较为贴紧股骨矩，此处骨密度较大，螺旋刀片植于此处更加的坚强和牢固。且有研究表明在复位良好的转子间骨折，内固定仅承担全身重量的1/6，对于多数患者尤其是骨质疏松较严重的患者，更牢固的固定可以更好的降低术后因骨质疏松而导致的螺旋刀片切出、退钉等风险。
本研究结果显示A、B两组的优良率分别为97.49%和95%，差异不具备统计学意义。说明螺旋刀片在股骨颈内的正中或则中下1/3，患者术后均能获得满意的疗效，两种方法都是可以采用并接受的。
综上所述，对于PFNA治疗股骨转子间骨折，螺旋刀片在股骨颈的正中还是中下1/3并不是治疗成功与否的关键。事实上导致手术失败的首要因素往往术前对于骨折的分型、移位程度及骨质疏松程度估计不足，手术时没有达到满意的复位即急于开始安装内固定。笔者认为对于严重骨质疏松症的患者螺旋刀片置于股骨颈的中下1/3较正中更具优势，对于其他患者两种手术方式并无差异。
【参考文献】
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论文作者:李航,王桂仁,许立华,徐骥,吴万宝
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第24期
论文发表时间:2017/9/5
标签：股骨论文; 转子论文; 股骨颈论文; 刀片论文; 螺旋论文; 患者论文; 手术论文; 《医药前沿》2017年8月第24期论文;