高丽萍1 李艳2 董自江2
（1徐州市第三人民医院产科 江苏 徐州 221000）
（2连云港市第一人民医院产科 江苏 连云港 222002）
【摘要】 目的：研究子痫患者发生可逆性后部脑病综合征的情况，进一步描述其产科特点、影像学特征及治疗方案。方法：回顾分析2005年至2014年子痫患者进行影像学检查（CT或MRI）的结果。结果：23例子痫患者有22例发生可逆性后部脑病综合征（PRES），诊断方法采用至少一种脑部影像学显影技术：单独行MRI检查8例；单独使用CT 12例；联合使用CT和MRI 3例；其中磁共振血管检查1例。PRES发生部位累及顶叶，枕叶，额叶，颞叶，基底节和脑干、小脑区。产前子痫17例，产后子痫6例。子痫患者脑病最常见的临床症状是头痛（87%），其次为神状态改变（47.8%），视力障碍（30.4%），恶心/呕吐（21.7%）。有10例患者发生严重收缩期高血压。结论：子痫前期患者往往同时发生PRES提示PRES是子痫发病机制的核心病因。针对性预防或改善PRES也许可以防止子痫发作或促进子痫患者的恢复。
【关键词】脑部成像；子痫；可逆性后部脑病综合征
【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）18-0139-02
可逆性后部脑病综合征（Posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）在1996由Hinchey等首先报道描述，在一系列病例中作者描述了一个特征性的发作症状包括头痛、精神状态改变、癫痫发作和视觉的变化，影像学检查提示广泛的白质改变[1]。PRES的发生与多种疾病相关：子痫，严重高血压，自身免疫性疾病相关，细胞毒性药物治疗，移植后的免疫抑制，感染和脓毒症等等[2]。痫性发作是最常见的临床表现，但患者也会出现脑病的其他表现如精神状态改变、头痛，恶心、视觉障碍等[3]。国内尚无有关子痫患者PRES发病的相关报道，本研究旨在了解我院子痫患者行脑部影像学检查提示PRES发病的比例，此外对于该疾病的治疗方法和预后进行探讨。
1.材料与方法
1.1 纳入标准
该研究回顾性分析2005年至2014在我院就诊的子痫患者脑部影像学检查的结果，该研究得到我院伦理委员会的批准。纳入研究病例：妊娠期及产后六周患者；住院期间行脑部影像学检查，包括磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）及磁共振血管造影。排除标准：非妊娠状态或产后超过六周患者；住院期间未行脑部影像学检查；脑出血患者或脑梗塞患者；其他原因癫痫发作。
本研究查阅了我院十年间诊断为子痫患者的病例，选择住院期间行脑部影像学检查者纳入研究。研究对象大部分患者入院24小时内进行了脑部影像学检查鉴定、评估和数据描述。如果子痫患者未进行影像学检查则没有进一步的数据进行研究。
1.2 影像学检查方法
所有患者入院后行CT或MRI检查，一例患者进行了磁共振血管检查。CT检查使用64排螺旋CT进行扫描，层厚及层间距为5mm。脑MRI检查常规横断面T1WI、T2WI、FLAIR、DWI检查，部分患者加做失状面或冠状面T1WI扫描，层厚5mm、层距10mm。由两名资深影像学医师单独阅片得出结论。
PRES的病变特点：CT检查低密度灶。MRI检查T1WI等信号或稍低信号，T2WI、FLAIR高信号，DWI等信号或稍低信号。按照病灶分布区域可出现后循环为主型、前循环为主型、弥漫型、基底节为主型和小脑脑干为主型[4]。
1.3 统计分析
采用SPSS13.0统计软件对结果进行统计分析，孕产次、分娩方式、影像学方法、病变部位及治疗方案等计数资料采用χ2检验，患者年龄、体重指数 (BMI)、分娩孕周、住院时间及复原时间等计量资料采用t检验，所有检验均P值<0 .05认为差异显著。
2.结果
十年期间我院收治子痫患者共55例，其中进行脑部影像学检查患者23例（41.8%）。研究对象中有17例产前子痫妇女和6例产后子痫。产前子痫和产后子痫两组患者的年龄、体重指数、孕产次数无显著差异。产前子痫患者剖宫产率较高（13例，76.5%），产后子痫患者有4例阴道分娩（66.7%），产前子痫患者分娩孕周早于产后子痫患者且平均住院时间较长（P<0.05)。所有研究对象有为单胎妊娠，未发生孕产妇死亡。
表一：子痫患者一般情况。
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项目产前子痫组（n=17）产后子痫组（n=6)p值
年龄（岁）21.2± 4.322.3±6.40.5
体重指数（kg/m2)31.4±10.428.2±6.8 0.14
初产妇（例）84
经产妇（例）92
分娩孕周（周）32.3± 4.335.6±4.9 0.002
阴道分娩（例）44
剖宫产（例）132
住院时间（日） 6± 4.4 4±2.30.024
子痫患者脑病最常见的临床症状是头痛（87%），其次为神状态改变（47.8%），视力障碍（30.4%），恶心/呕吐（21.7%），但这些症状与血压升高之间无明显关联。23例子痫患者行影像学检查有22例诊断PRES，病变部位累及顶叶、枕叶、额叶、颞叶、基底节和脑干、小脑区，多数患者存在3处及以上病变部位。
表二：子痫患者脑部影像学检查结果。
项目产前子痫组（n=17）产后子痫组（n=6)p值
影像学方法CT 750.83
MRI 71
CT联合MRI 30
病变部位枕叶1150.71
顶叶143
颞叶 62
额叶103
基底节和脑干、小脑区 30
子痫患者的治疗包括硫酸镁使用、降压药物、利尿剂、糖皮质激素使用等，其中糖皮质激素的使用包括早产促胎肺成熟和HELLP综合征的治疗两方面[5]。回顾性研究子痫病例，统计了患者由子痫抽搐恢复到常态所需时间，常态指患者视觉问题消失、头痛消失、恶心呕吐消失或脑病症状明显改善。
表三：子痫患者治疗情况
治疗项目产前子痫（例）产后子痫（例）恢复时间（小时）
硫酸镁17638
降压药物155 34.5
利尿剂124 36.8
激素122 32.9
3.讨论
本研究回顾性分析子痫前期患者发生PRES情况，是截至目前国内病例最多的相关研究，本研究发现：行脑部影像学检查的子痫患者几乎均有PRES发生；头痛和视力障碍是PRES常见的临床表现，但与血压升高之间无明显关联；子痫相关PRES并非是顶枕叶分布为主的经典型，常累及多个病变；积极的全面有效治疗可以使患者迅速恢复，改善子痫患者预后。最近一项来自梅奥诊所的研究发现所有子痫患者行影像学检查结合临床表现均有PRES出现[7]。
目前PRES的发病机制有三种学说[8]。经典的学说有脑自动调节崩溃学说和血管痉挛学说，前者认为血压升高引起脑血管自身调节能力丧失导致脑血管过度灌注进而引起血管源性水肿，血管痉挛学说认为脑血管自身调节过度引起血管痉挛导致脑组织缺血或水肿。但我们研究中发现PRES发生与血压升高间无明显相关，眼底检查血管痉挛程度也不尽相同。近年有学者提出血管内皮损伤学说[9]，本研究发现使用糖皮质激素可以促进患者恢复，可能与其改善血管内皮损伤有关。这也提示我们可以进一步行血管内皮受损的临床指标与PRES发病的相关性研究。
【参考文献】
[1]Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996;334:494-500.
[2]Sraykov D, Schwab S. Posterior reversible encephalopathy syndrome. J Intensive Care Med 2012;27:11-24.
[3]Jeffrey B. Rykken, Alexander M. McKinney.Posterior reversible encephalopathy syndrome.Am J Med Sci 2015;3:244.
[4].Li YB, Gor D, Walicki D, et al. Spectrum and potential pathogenesis of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21:873-882.
[5]Martin JN Jr, Owens MY, Keiser SD, et al. Standardized Mississippi Protocol treatment of 190 patients with HELLP syndrome: slowing disease progression and preventing new major maternal morbidity. Hypertens Pregnancy 2012;31:79-90.
[6]Hobson EV, Craven I, Blank SC. Posterior reversible encephalopathy syndrome: a truly treatable neurologic illness[J]. Perit DialInt, 2012,32:590-594.
[7]Wagner SJ, Acquah LA, Lindell EP, et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome and eclampsia: pressing the case for more aggressive blood pressure control. Mayo Clin Proc 2011;86:851-6.
[8].Hobson EV, Craven I, Blank SC. Posterior reversible encephalopathy syndrome: a truly treatable neurologic illness[J]. Perit DialInt, 2012,32:590-594.
[9].Marra A, Vargas M, Striano P, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome: the endothelial hypotheses[J]. Med Hypotheses,2014,82:619-622.
论文作者:高丽萍1,李艳2,董自江2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第18期供稿
论文发表时间:2015/9/15
标签：患者论文; 影像论文; 脑部论文; 产后论文; 产前论文; 血管论文; 脑病论文; 《医药前沿》2015年第18期供稿论文;