陈亚青赵红梅苏红冯小宁闫路陈治通讯作者
河北大学附属医院河北保定071000
【关键词】超高龄；高糖高渗状态；糖尿病；肾衰竭
【中图分类号】R7816+
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12011702
2型糖尿病高糖高渗状态是糖尿病急性并发症之一，老年患者人群中多发，且死亡率极高。在超高龄患者中，同时合并多种内科疾病患者中，死亡率更高。超高龄糖尿病高糖高渗状态的治疗困难，疗效欠佳。所以及时、恰当、合理的治疗至关重要。本文就两例典型超高龄糖尿病高糖高渗状态患者的临床资料进行剖析，总结经验及教训，探讨有效措施，为以后超高龄糖尿病合并急性并发症的救治提供帮助。
1临床资料
两位患者分别为：例一：91岁的老年女性，例二：90岁的老年男性，均有2型糖尿病病史，病程1020年，已经出现糖尿病肾病、糖尿病大血管病变、神经源性膀胱、尿潴留、泌尿系感染，两位患者合并高血压病、冠心病、脑梗死、脑萎缩等病史。例一同时患有慢性阻塞性肺病急性加重期；例二合并前列腺癌病史。
发病诱因：例一肺部感染。例二因进食不规律、进水减少、停用胰岛素。
临床表现：食欲减退、纳差；精神萎靡、嗜睡、乏力、神志模糊；尿量增多。例一伴有发热，查体肺部明显干湿性啰音，例二伴有恶心及呕吐。查体均处于嗜睡状态，间断出现精神症状，中度脱水，呼吸频率增快。
均合并多脏器衰竭：例一：慢性阻塞性肺病急性加重期 呼吸衰竭，冠心病 心衰；例二合并肾衰竭。
（6）治疗方法：病例一：使用小剂量胰岛素静脉冲击，01U/Kg.H，每一小时测血糖，使血糖将至139mmol/L，改为间断皮下注射胰岛素；积极补液氯化钠+5%葡萄糖，并补充氯化钾4g；下胃管，鼻饲白开水2000mL，第一个24小时总入量4460mL；应用抗生素、祛痰平喘、持续吸氧、间断吸痰、改善肺通气、增强免疫力辅助治疗；活血、抗凝、预防血栓等治疗。
病例二：静脉应用胰岛素缓慢静点冲击治疗，4u/H，当血糖控制在1345mmol/L时，给予间断皮下注射短效胰岛素，待患者进餐后，给予餐前胰岛素皮下注射。积极补充液量，纠正高渗，给予木糖醇500mL、生理盐水、5%葡萄糖静点，并给予氯化钾3g补充，前3天，每天补液量在3500mL至4000mL；并辅助活血、抗凝、抑酸保护胃粘膜等治疗，监测血糖控制在718mmol/L之间，但渗透压仍在350mOsm/L左右，且监测肾功能肌酐进行性上升，但当时患者尿量在2000mL以上，入院5天以后患者家属同意下胃管鼻饲鼻饲白开水，之后补液2天后患者渗透压恢复正常，但患者前列腺癌复发，肉眼血尿、输尿管梗阻、肾积水，所以停用活血及抗凝药物，加用止血药。患者肾功能恶化，肌酐升高，尿量减少，免疫力低下继发肺部感染、呼吸衰竭，给予抗生素抗感染、祛痰、平喘、白蛋白补充等治疗。
2结果
例一患者神志转清，血糖、血压平稳，尿量正常，病情好转出院。例二患者肾功能进行性衰竭，继发肺部感染、呼吸衰竭，死于多脏器衰竭。
3经验教训
31超高龄老年患者糖尿病病理生理特点：随着人的衰老，基础代谢率逐渐降低，机体代谢葡萄糖及葡萄糖的利用都明显降低，而胰岛β细胞逐渐减少，α细胞增加，δ相对增多，纤维组织增生，老年胰岛素释放延缓。当人衰老时，体内活性胰岛素原增加，胰岛素原及胰岛素比例增加，体内胰岛素作用活性降低，从而老年糖尿病增多原因之一。
32因超高龄患者其肝肾功能生理性降低，有可能影响胰岛素的降低及清除，也可能发生生理性蓄积导致低血糖反应发生，所以抢救老年患者时胰岛素剂量应严格计算，应用胰岛素应保守，尤其血糖下降至15mmol/L以下时，小剂量胰岛素应用，防止低血糖反应的发生。
33糖尿病高渗高糖状态治疗毋庸置疑首先积极补液纠正高渗状态， 但超高龄患者肝肾代谢减慢，且多合并冠心病、心衰、肾衰等多脏器衰竭，所以大量补液有可能加重心衰、肾衰、肺水肿、呼吸衰竭等。合理、恰当补液至关重要。当然，目前我们均认为白开水是做好的低渗液体，下胃管鼻饲白开水是最安全、有效方法。但针对超高龄患者还是综合评估患者脱水程度、出入量、肾功能、尿量、胃肠功能等综合因素决定补液量。该两位患者首日补液量均不超过4500mL。
34积极去除病情加重诱因同样重要。如例一患者加重诱因是慢性阻塞性肺病急性加重，所以早期积极抗生素应用、改善肺通气、控制体温、改善心脏功能、活血、抗凝、预防血栓也是病情好转原因之一。
35分析例二患者病情其加重原因：（1）因患者家属不能配合，未能早期、及时下胃管鼻饲白开水，未能及时有效、安全补充低渗液；（2）合并前列腺癌，有活动性出血，未能应用活血、抗凝治疗，所以影响肾脏循环及有害物质排出。（3）肾功能进行性恶化，住院期间监测血肌酐每天升高100mmol/L，直至尿毒症期，分析原因：①糖尿病10年以上，且血糖控制不佳，考虑已经存在糖尿病肾病，长期高血糖使肾小球滤过率、血浆灌流量和球内静水压增加,系膜细胞(MSc)在高糖条件下通过醛糖还原酶生成过多的山梨糖醇,导致肾小球高滤过和蛋白质的产生,加重肾损害。当患者处于NHDC，高血糖使肾脏渗透性负荷增加，引起利尿脱水、肾血流量减少，肾脏灌注不足不足导致肾缺血最终使肾小管坏死。②合并高血压病，肾小球常伴有出、入球小动脉的显著玻璃样变,尤其是入球小动脉玻璃样变，动脉硬化加重肾脏缺血。③合并前列腺癌、肾积水、输尿管梗阻，是肾功能恶化重要原因之一。④后期患者少尿，出现钠、水潴留，考虑肾内肾素血管紧张素系统活性增高,加重高血压及水钠的排泄，促进恶性循环，加重水中毒、肺水肿、多脏器衰竭。⑤后期继发肺部感染、呼吸衰竭，也是病情恶化重要原因之一。
综上所述，目前随着糖尿病的高发、医疗诊断技术成熟及人们对于糖尿病认识的提高，尤其在三甲医院，DNHC能够得到早期及时诊断和治疗。对于超高龄患者，血糖往往未达到333mml/L，甚至低于25mmol/L，就已经出现高糖高渗昏迷。结合患者病史、临床表现及查体，结合患者生化检查，计算患者渗透压已经达到高渗诊断标准，此点对于早期诊断DNHC尤为重要。对于超高龄DNHC患者，其预后与患者糖尿病病程、血糖水平、意识障碍程度不成正比。另外，针对超高龄患者，补液纠正高渗状态及酸碱失衡时，严格计算出入量，监测电解质，观察患者肾功能，避免出现多脏器衰竭。超高龄患者免疫力低下，易继发感染，早期、及时、有效抗生素应用至关重要。如出现肾衰竭、水中毒，适时有效的透析有可能是病情好转的希望。
论文作者:陈亚青赵红梅苏红冯小宁闫路陈治
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
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