【摘 要】目的：探讨腹腔镜袖状胃切除治疗病态性肥胖及2型糖尿病患者的围手术期护理方法。方法：2012年1月至2016年1月期间，对20例病态性肥胖及2型糖尿病患者进行手术治疗，并且对围手术期各阶段存在的不良反应加强护理和积极干预。结果：手术患者经过有效的动态监测护理后，可以积极配合手术，安全平稳的度过围手术期，血糖监测效果和体重均控制的较为理想，19例摆脱了口服药物和胰岛素注射，其中14例摆脱了食物限制，出院时体质量平均下降3kg。术后1个月随访，19例患者均脱离降糖药物，效果理想。结论：围手术期的动态监测护理对患者的康复起到了积极的促进作用，术前消除了患者的紧张恐惧心理，术中提供了精准的参考数据，术后增强了患者的康复信心，促进了医患和谐。
病态性肥胖（morbid obesity）已成为全球流行性疾病，其合并症如2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）、系统性高血压、高甘油三酯血症等对人体产生的危害更甚于肥胖本身[1] 据中国营养与健康状况调查公布，我国超重和肥胖者>2.8 亿人，已接近总人口的1/4，其中肥胖者就有6844 万人［2］，已经成为世界上继肿瘤、心脑血管病之后第三位严重危害人类健康的慢性疾病。我科从2010 年1 月始，为20例肥胖及2型糖尿病患者施行了腹腔镜下袖状胃切除术，取得满意的效果。现将护理体会介绍如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料：
选择2012年1月至2016年1月在我院进行腹腔镜袖状胃切除治疗病态性肥胖及2 型糖尿病20例，男12例，女8例，年龄36～56岁，平均（46±10）岁。患者体重指数均>28，平均（27.3±1.2）。所有患者均符合美国糖尿病协会（ADA）2010年的最新诊断标准，病程1～15年，平均（8±7）年，空腹血糖（11.7±4.9）mmol/L，餐后2h血糖（16.3±5.5）mmol/L。BMI>28；腰围男性>90cm，女性>80cm。
1.2 方法：
在腹腔镜下将胃纵行切除，使原来的膨大的胃成为像肠管一样。从而缩小了胃的容积，使食物进入和在胃内消化吸收减少。同时也切除了大部分内分泌细胞，手术后食欲下降，从而达到减轻重量的目的。所有患者术后坚持随访1年，检测血糖水平、葡萄糖耐量水平和BMI，根据检测结果调整用药方案。
2.结果
20例手术，19例摆脱了口服药物和胰岛素注射，其中14例摆脱了食物限制，行葡萄糖耐量试验结果参照糖尿病诊断标准均提示糖尿病治愈。1例出现胃无力，经积极处理康复出院，1例患者仍需使用胰岛素，但胰岛素用量从术前665/d减低至160/d。患者BMI均有不同程度的下降，未出现营养不良性并发症及再发新的糖尿病并发症。
3.围手术期护理
3.1 术前护理：
3.1.1 心理准备
腹腔镜袖状胃切除患者术前，一方面渴望尽早手术以能够恢复健康，另一方面又担心手术方式新颖，手术治疗糖尿病及减重的效果以及是否有新的并发症，存在渴望手术和恐惧手术的矛盾心理。我们通过介绍腹腔镜袖状胃切除手术方式，讲解适合该患者的术式和选择的原因，同时设计腹腔镜袖状胃切除手术图片展示给患者，针对忧虑，及时有效沟通，减轻其思想负担。向患者介绍手术的主管医生及主管护士，若术后出现什么问题及时向负责医生和护士反映［3］。正确恰当的心理护理对于术后的康复过程起着重要作用，有利于患者尽快恢复健康。
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3.1.2 术前准备
全面评估病人身体状况：体重、糖尿病病史、治疗过程、既往史、手术史、过敏史以及患者身体情况、饮食习惯、手术期望和可承受风险。并进行全面的术前常规检查，包括B型超声、血常规、凝血功能、肝肾功能、葡萄糖耐量试验、皮质醇检查、药物过敏试验、完善甲状腺功能系列、皮质醇及性激素的检测。常规胃镜检查，以除外胃、十二指肠病变术前准备。术前所有患者均应用短效胰岛素控制血糖，将空腹血糖和餐后2h血糖分别控制在<7mmol/L，和<9mmol/L。若血糖值发生异常，则报告医生，给予相应处置。每日监测体重及腹围，进行全面评估，分析特点，为术后提供更有针对性和个体化的护理。指导床上排泄、翻身技能。术前1d备皮、8h禁食、6h禁饮，低分子肝素钙（速碧林）术前4小时皮下注射，术晨留置胃管、导尿等。
3.2 术后护理：
3.2.1 体位及气道管理
术后常规吸氧3～5L/min，应用sbar护理方法全面评估病人。全麻后患者未完全清醒者，应取去枕仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅并注意观察有无舌后坠，备口咽通气道。完全清醒者，可取30度卧位，以利于患者呼吸。控制输液速度，平衡24h出入量。
3.2.2 引流管及生命体征监测 患者体重大，每2h翻身拍背一次，护理各种引流管，观察切口辅料情况，生命体征及腹部体征观察 密切观察呼吸频率、节律，特别注意心率有无进行性加速，询问患者有无腹胀、腹痛症状，如有异常及时通知医生处理。
3.2.3 血糖监测
术后血糖监测与控制术后肠外营养48h，营养中胰岛素：葡萄糖按1：6，另经一通路泵入胰岛素：生理盐水为1：2的溶液，根据血糖监测结果调整输注速度，将血糖控制在7~11mmol/L。患者术后返回病房后即给予床头血糖检测，频率为每2h一次，第2天待血糖基本稳定后，改为每4h一次，然后逐渐延长测定间隔患者术后应特别注意防止高血糖与低血糖的发生，有异常情况及时通知医生处置。
3.2.4 饮食指导
患者于肛门排气后拔除胃肠减压管，可少量饮水后可进全流食，少食易产气的食物，避免刺激性、过硬、油炸及过冷食物，可通过进食蔬菜、服用液状复合维生素，纠正进食速度快、睡前进食，食物选择不科学等不良习惯。，再2d后进半流食，2周内逐步过渡至普通饮食。嘱患者禁食刺激性食物，并且少量多餐细嚼慢咽，每餐大约20-30分钟，切忌暴饮暴食。
3.2.5 术后并发症的观察及护理
袖状胃切除术后易有吻合口出血、吻合口漏、消化道梗阻、溃疡等并发症，手术死亡率为0～0.3％。密切观察引流管引流液、咳痰、胸闷、胸闷、血氧饱和度等情况如有异常，及时报告医生处理。本组出现胃排空障碍1例，考虑与迷走神经支配被阻断及高血糖对胃动力有抑制作用有关。
3.2.6 术后活动
指导病人术后早期活动，卧床期间抬高下肢，促进静脉血液回流。术后6h~ 8h 鼓励病人下床活动及自解小便，每日监测血糖，体重及腹围变化。
3.2.7 出院指导
指导患者定时血糖监测，一个月内避免从事重体力劳动，坚持劳逸结合。首先进食富含蛋白质的食物，避免高热量的食物；低糖、低脂饮食；避免过度进食；缓慢进食，每餐大约20-30分钟；细嚼慢咽，避免过于坚硬或大块的食物；保证每日足量液体的摄入，避免碳酸饮料，注意保持心情舒畅。建立所有患者病例资料库和随访记录单，告知患者术后4周来院复查。
4.讨论
随着肥胖合并2型糖尿病患者的不断增加和减重手术的不断成熟，将会有越来越多的患者接受这一治疗方式。通过对我院20例病态性肥胖合并2型糖尿病患者术后的护理，我们从中体会到：除医生精湛的技术外，高质量的护理也是提高手术成功率的关键因素，外科护士的精心护理能够提早预防和避免并发症的发生，减少患者的痛苦，促进患者的康复。
参考文献：
[1]汤朝晖，Mustafa Hussain等，腹腔镜袖状胃切除治疗病态性肥胖及2 型糖尿病的意义及国际专家共识，中国实用外科杂志2013年1月第33卷第1期
[2]武阳平，马冠生，中国居民的超重和肥胖流行现状［J］，中华预防医学杂志，2005，9（5）：316-320
[3]高传英，崔凤云，浅谈胃大部切除术患者的心理护理，中华现代护理学杂志，2007，4（21）：1989。
论文作者:吴红蕊,孙亚利
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年6月第11期
论文发表时间:2017/11/7
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