【关键词】 胆漏
随着医学的发展，胆道手术在基层医院普遍开展，胆道手术拔除T管后胆漏时有发生，如果处理不当，将导致严重后果。我院从2014年5月～2016年5月共诊治胆道T管拔除后出现胆漏8例，现将其发生胆漏的原因及预防报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例男5例，女3例，年龄36～68岁，平均56岁，患者术前诊断为胆囊结石伴胆总管结石6例，胆管炎1例，胰头癌1例，合并胆源性胰腺炎1例，糖尿病2例，继发性肝硬化腹水1例。
1.2 治疗经过及结果 本组8例患者7例行胆总管切开探查，6例切除胆囊，1例胰腺炎引流术，1例胰头癌行胰十二指肠切除术，8例均置T管引流管，其中7例置橡胶管引 流，1例行硅胶管引流，术后2周左右常规行T管造影，显示胆总管通畅，无残余结石。1例胆总管空肠吻合口处置T管未造影，夹闭T管72h后，患者感觉无腹 痛、发热、黄疸等不适症状，于术后3周左右拔除T管。6例患者于拔除T管后数分钟至6h内感觉右上腹部剧痛并迅速蔓延至全腹，出现腹膜炎体现，胆漏发生 后，用12～14号导尿管沿T管窦道插入，5例置管成功，并用负压吸引出胆汁，同时给予胃肠减压，补液、抗炎、解痉等治疗，1例肝硬化患者导尿管从原窦 道插入困难，行手术探查，发现窦道未形成，术中重新置T管引流。7例患者经T管窦道置导尿道引流治疗后8例症状体征缓解消失，4周后拔除尿管而愈。3例 患者引流不畅，症状加重，于拔管后24h行剖腹探查，术中发现1例置硅胶T管的窦道壁薄弱，1例窦道与腹壁交接处出现胆漏，1例糖尿病患者窦道未完全形 成，术中均重置T管引流，4例患者于术后2个月左右拔除T管，均痊愈，无死亡病例。
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2 讨论
2.1 发生胆漏的原因 综上所述并结合文献，T管拔除后发生胆漏的原因与以下因素有关。
2.1.1 与病人因素有关 患者年老体弱、营养欠佳、消耗性疾病，糖尿病、肝硬化低蛋白血症，围手术期大量使用激素等因素均能影响机体组织的修复及增生，影响T管窦道形成，本组60 岁以上者6例，2例糖尿病患者因糖尿病使机体免疫功能下降，抑制胶原纤维合成，致使网膜、肠管与T管粘连形成的窦道不完整，拔管后出现胆漏，1例肝硬化患 者因低蛋白血症致窦道未形成，1例胆管炎患者因使用激素而抑制窦道的形成，使胆漏的发生。
2.1.2 与T管材料因素有关 T管窦道是由T管本身与周围组织接触后刺激周围组织产生生物学效应，并与周围组织共同组成，因此，T管材料对窦道的形成非常重要，硅胶T管对周围的 组织刺激性小，产生的生物学效应少，不能形成坚固的窦道，本组1例因硅胶管引流致窦道壁薄弱，拔管后形成胆漏。
2.1.3 与手术及拔管因素有关 有文献报道缝合胆总管切口时针距过密，影响血运，缝合胆管时把T管缝到胆总管上，拔管时撕裂胆总管，形成胆漏。术中使用过粗的硬T管，拔T管时用力 过猛，损伤窦道，本组1例术中发现胆漏发生在窦道与腹壁交接处，而此处是窦道软硬交界处，是窦道管腔的狭窄处，拔管时用力过猛损伤窦道而发生胆漏。
2.2 预防措施 预防拔T管后出现胆漏，应注意以下几个方面：（1）术前要严格掌握胆道探查手术适应证，对年老体弱，营养欠佳及有并发症患者，术前给予充分准备，术中操作 仔细，动作轻柔，慎防损伤胆总管，缝合胆总管时避免把T管缝到胆总管上；（2）选择使用T管时尽量不使用对周围组织产生生物学效应少的T管（如硅胶 管），T管粗细与胆总管直径相当，术毕将大网膜及周围组织包裹在胆总管切口及T管周围，以利窦道形成。（3）拔管时间应根据病人情况而异，对于年老体弱， 营养差及合并肝硬化低蛋白血症，糖尿病、消耗性疾病及长期使用激素者应延长拔管时间，同时积极治疗并发症。（4）严格掌握拔管指征，拔除T管前行T管造影 检查，如胆道通畅无阻，再试行T管夹闭72h后如无不适，再放开T管，用注射器抽空T管及胆总管内胆汁，避免拔管时胆总管内胆汁压力大而漏入窦道进入腹 腔，拔管时用力均匀，动作轻柔，如遇阻力，先查明原因，再拔除T管，避免胆漏发生。
论文作者:陆勇
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第13期
论文发表时间:2016/9/23
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