福建省立医院 福建福州 350001
摘要：目的 探讨CT引导下弹簧圈定位在胸腔镜肺部孤立小结节切除的应用。方法 对 2012年1月－2015 年1月的孤立肺结节 12 例，术前先在 CT 引导下使用弹簧圈定位，然后在透视辅助胸腔镜下肺楔形切除孤立肺结节。统计弹簧圈定位成功率、定位时间、并发症、透视辅助胸腔镜下肺楔形切除病灶时间等。结果 弹簧圈定位成功率 100.0%，弹簧圈定位时间（18.40 ±5.30）min，无严重定位并发症，无症状并发症发生率 58.3%（7例），其中气胸 4 例（33.3%）、局部肺组织出血 2 例（16.7%），同时发生气胸和局部肺组织出血1例（8.3%）。透视辅助胸腔镜下肺楔形切除病灶时间（15.71 ±4.25）min。结论 孤立肺结节术前应用弹簧圈定位的准确率高，无严重并发症，弹簧圈很难出现移位脱落，方法简单易行、成本低、定位后透视下病灶位置容易辨认，是一种可行的术前定位方法。
关键词：孤立肺结节；术前定位；弹簧圈；透视
随着螺旋及薄层 CT 的广泛应用和定期体检的普及，临床发现孤立肺结节（SPN）的病例逐渐增加。对孤立肺结节良、恶性的鉴别诊断是临床难题，约 50% 的 SPN 是恶性，所以需要明确病理以指导治疗、评估预后。但部分SPN 过小，经皮肺穿刺活检获取病理标本存在困难。胸腔镜技术的发展，促使其广泛应用于 SPN 的诊断和治疗。但胸腔镜下很难准确定位 SPN，影响 VATS切除的成功率，导致中转开胸率较高。因此学者们设计了多种术前定位方法，如术前在 CT 引导下使用Hookwire（带钩钢丝）、亚甲蓝、对比剂、术中超声、放射性核素等术前定位方法。
1 对象与方法
1．1 对象 入选标准：①孤立肺结节；②术前影像学检查均无胸腔积液和（或）纵隔淋巴结肿大＜1cm；③术前检查均未发现远端转移。2012年1月—2015年1月经手术切除明确病理诊断的 SPN 12例。男 7 例，女5 例；年龄 26～70 岁，平均 54 岁。其中肺右上叶3 枚，右中叶 1 枚，右下叶 2 枚，左上叶 3 枚，左下叶 3 枚。既往病史者 1 例，其余患者均为体检时发现。
1．2 方法 手术当日以 CT 引导经皮穿刺定位，根据病灶的位置选择体位，先行 CT 扫描确定穿刺点、进针的深度、最佳的进针角度和路径。局部麻醉后，经皮将穿刺针穿至肺结节深部，再做局部扫描确定穿刺针尖位于肺结节周围，经穿刺针置入 Cook栓塞微弹簧圈标记定位，撤出穿刺针，随即复查 CT，确认弹簧圈位置（图1）。将患者送至手术室，双腔气管插管、全身麻醉，切口选择参照相应肺叶切除的标准；术中在透视辅助下确认弹簧圈位置，并用卵圆钳夹起予楔形切除，标本即刻送快速病理检查，病理科医生亦能在弹簧圈的指引下迅速找到病灶。
2 结 果
12 例共 12个SPN 在 CT 引导下弹簧圈全部定位成功（100%）。定位操作时间（从局麻后开始穿刺到定位钩释放成功的时间间隔）为（18.40±5.30）min。本研究中定位后发生无症状并发症 7例（58.3%），其中气胸 4例（33.3%）、局部肺组织出血 2 例（16.7%），同时发生气胸和局部肺组织出血 1 例（8.3%），均无需特殊处理。全部患者术中均未发生血胸、血气胸或肋间血肿。本组患者未出现局麻引起的不良反应。VATS 楔形切除成功率100%，无中转开胸，亦未出现切割缝合器切断弹簧圈导致其部分残留，病灶切除时间（15.71 ± 4.25）min。术中快速病理与术后常规病理结果相吻合，术后常规病理结果见表 1。根据术中快速病理结果，良性病变、癌前病变及转移性病变仅行 VATS 下肺楔形切除，原发性肺癌成功施行 VATS 肺叶切除加淋巴结清扫术。
表 1 12枚 SPN 术后常规病理结果（例）
病理结果原发性肺癌直肠癌肺转移癌前病变炎性病变结核性肉芽
N 5 1 2 2 2
3 讨 论
CT 引导 Hook-wire 定位优点：简单、有效、迅速，且金属钩可将结节提到较为表浅的位置，方便病灶切除、减少肺叶切除的机会。缺点：（1）距离脏层胸膜太近时，金属钩不易钩住，操作时非常困难，往往易定位失败，此时可用美甲蓝局部注射定位，取得很好效果；（2）有一定比例的并发症，主要是无症状性气胸和 Hook-wire 脱落。由于 CT 引导 Hook-wire SPN 定位后立即进手术室行 VATS，因此无症状气胸不做特殊处理。但对于有症状气胸应及时做胸腔闭式引流后再行手术，以防张力性气胸危及生命。因此定位后应立即手术治疗，如有肺气肿易发生张力性气胸的患者应术前胸腔置管。
本组 12 例的 12 枚 SPN 经术前 CT 引导下弹簧圈定位，定位成功率为 100%，定位操作平均时间为（18． 40 ±5． 30）min，定位后 VATS 楔形切除术成功率为 100%，具有较高的准确性和有效性。术中透视引导下根据弹簧圈可以很快地辨别病灶的位置，在缩短手术时间上有独特的优势，病灶切除时间仅（15． 71 ±4． 25）min。CT 引导下的弹簧圈定位属于有创的定位方法，具一定的并发症。
综上所述，对于 SPN 术前在胸部 CT 引导下经皮穿刺、以弹簧圈做定位标记，透视辅助下行VATS，可以实现对 SPN 的快速、精准定位和有效切除，具有安全、方便、易于操作的优点，值得推广。
参考文献：
[1]许胜水，段明科，吴艺根，等.单向式全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌 14 例临床分析[J].临床肺科杂志，2011，16（1）：80-81.
[2]张 良，申屠阳． 肺部微小病灶术前定位方法的进展及新思路［J］． 中国肺癌杂志，2012，15（6）：381-385．
[3]段亮，陈晓峰，谢冬，等，CT 引导下 Hook-wire 定位在肺小结节胸腔镜切除术中的临床应用[J].中华外科杂志，2010，48（15）：1192-1193.
论文作者:林招贤
论文发表刊物:《健康世界》2015年7期供稿
论文发表时间:2015/10/30
标签：弹簧论文; 病灶论文; 术前论文; 病理论文; 楔形论文; 孤立论文; 气胸论文; 《健康世界》2015年7期供稿论文;