中南大学湘雅二医院超声科 湖南长沙 410011
1.临床资料
病例，女，66岁，因间断胸闷，气促10余年，反复发热、双下肢水肿1周入院。2015年10月26日入院，入院查体：体温39.1℃，血压99/60mmHg，心律齐。咳嗽，可见少量咳黄绿色粘痰，三尖瓣听诊区闻及收缩期吹风样杂音。患者于2009年因扩张型心肌病+完全性左束支传导阻滞行心脏再同步化治疗及自动除颤器植入，2014年10月因起搏器电池耗竭更换了起搏器的脉冲发生器，2014年10月以及2015年10月27日头颅CT均提示“多发腔隙性脑梗死”。2015年10月21日心脏彩超未见明显心内感染征象，右心内可见起搏器导线强回声，三尖瓣前向血流速度加快，速度1.89m/s，2015年10月29日血培养＋厌氧培养未见明显感染征象，2015年10月29日心电图：①室性、室上性早搏，②前壁心肌梗死，侧壁心肌缺血。出院后未予特殊用药，2016年3月11日因反复双下肢水肿，胸闷在我院超声科检查发现：右房明显增大，上下腔静脉充盈扩张，两条起搏导线强回声光带由上腔静脉经右房三尖瓣口到达右室，搏器导线随心跳摆动，于三尖瓣口处，导丝线状光带周围可见39×24mm的低回声团块镶嵌，并形成梗阻声像，三尖瓣前向血流速度加快，速度2.4m/s，诊断考虑①起搏器植入术后三尖瓣口血栓形成，②右室流入道梗阻，③心包少量积液。
2.讨论
文献研究发现起搏器植入术后上肢静脉血栓发生率仅为0～5％[1-3]，国内外研究中国人静脉血栓及肺栓塞的发生率明显低于其他种族人，可能与中国人的人种、饮食、缺乏莱顿V因子基因、极少发生凝血酶原基因变异（G20210A）相关[4，5]。而心脏起搏器植入术后并发右房起搏导线血栓附着国内外报道更是少见 [6]。有关起搏器植入后血栓形成的机制尚不明确，可能因导线植入后产生异物反应，从而引起沿导线继发的炎性反应及纤维化，最终导致血栓形成，其他可能的原因包括导管引起的内膜损伤导致局部的凝血物质释放、电极绝缘鞘的类型以及患者本身的高凝状态。
本病例起搏器植入术后并发右房导线血栓合并三尖瓣狭窄，考虑有以下几点高危因素促使血栓形成：①高龄女性，体型偏胖，活动过少；②起搏器导线对三尖瓣瓣膜产生机械性刺激，从而引起局部血管内膜反应性炎症，诱发血栓形成；③起搏电极可直接诱发纤维蛋白的生成、增加血细胞的吸附，导致血栓形成。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆④本例患者既往有脑梗死病史，前壁心肌梗死以及侧壁心肌缺血，患者本身存在血液高凝状态。⑤起搏器电池更换术后。⑥患者起搏器电池更换术后有反复发热病史。茅敏等[7]研究发现脑梗死及心肌梗死患者血液中存在促凝因素，易发生各种血栓。本例患者更换起搏器电池后1年出现反复发热，双下肢水肿，心脏超声发现三尖瓣瓣口血流速度增快，未引起临床医生的重视，解决发热问题后，未予特殊治疗，导致1年半后心脏超声发现右心房内有血栓形成，该病例形成血栓的时间较长，容易被忽略，针对起搏器的此类并发症，应该引起临床医生的注意。临床医生除了在术前明确手术适应症，充分做好术前准备，术中规范手术操作，术后严密观察患者病情，必要时应用超声检查监测心脏结构、腹部大血管以及下肢血管的情况，防止血栓形成，做到早发现、及时处理并发症，更好的为临床服务。
参考文献；
[1]Martinez-Selles M，Bueno H，Almendral J，et a1.Pulmonary embolism afterpace- maker implantation.Texas Heart Institute Journal，2001，28（4）：318-319
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[7]茅敏，陆筱云，王志忠.40例脑梗死患者体外血栓形成试验检测分析[J].重庆医学，2010，39（7）：856-856.
作者简介：
第一作者：田桂湘，1983年12月，女，广西河池市，中南大学湘雅二医院，超声科，博士，主治医生，研究方向：超声诊断学。
基金项目：湖南自然科学基金项目（NO.12JJ3102）
论文作者:田桂湘,刘明辉, 刘洁玉,王国涛
论文发表刊物:《航空军医》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/23
标签：起搏器论文; 导线论文; 术后论文; 超声论文; 患者论文; 血栓形成论文; 心脏论文; 《航空军医》2016年第10期论文;