（江西省赣州市肿瘤医院放疗三科 江西赣州 341000）
【摘要】目的：观察头颈部肿瘤放疗前CT定位中吞咽动作导致甲状软骨三维空间位置的变化。方法：选取2015年1月-2017年6月期间我院收治的头颈部肿瘤放疗的患者中CT定位时有吞咽动作的30副头颈部平扫增强CT定位图像，观察平扫CT定位图像与增强CT图像中吞咽动作导致甲状软骨三维空间位置的变化。结果：Y轴及Z轴空间方向上甲状软骨三维空间位置变化显著，P＜0.05，X轴空间方向上甲状软骨三维空间位置变化不明显，P>0.05。结论：调强放疗前CT定位中患者随机性地做吞咽动作导致甲状软骨三维空间位置的变化，直接影响喉部放射剂量分布，对于喉部治疗靶区导致漏照情况[1]，考虑吞咽导致器官位置变化时需重点考虑Y轴及Z轴方向的位移。
【关键词】头颈部调强放疗；平扫增强CT定位；吞咽动作
【中图分类号】R739.91 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）36-0143-02
近年来，在头颈部肿瘤治疗中调强放疗技术能够更好的保护靶区周边组织器官的优势越发明显。在精确放疗时代，为了保持医用加速器中放疗时与CT模拟定位时的体位高度一致，在头颈部肿瘤调强放疗过程中，国内多数放疗中心优先采用平扫增强CT定位图像融合技术，在平扫CT图像中勾画治疗靶区及危及器官并制定放疗计划，将增强CT图像作为参考。从平扫CT扫描开始至增强CT扫描之间约有1～2分钟时间差，在这期间部分患者会随机性进行吞咽动作，导致甲状软骨空间位置变化。为此，本研究观察了头颈部肿瘤患者调强放疗前平扫增强CT定位图像中吞咽动作导致甲状软骨三维空间位置的变化。现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月-2017年6月期间我院收治的头颈部肿瘤放疗的患者中CT定位时有吞咽动作的30副头颈部平扫增强CT定位图像，观察平扫CT定位图像与增强CT图像中吞咽动作导致甲状软骨三维空间位置的变化。
1.2 定位及扫描方法
患者取仰卧位，通过热塑体膜固定患者的头、颈、肩部，发泡胶固定颈项部及背部。采用平扫增强CT扫描方法，CT定位范围由眉弓上约4cm层面向下扫描至锁骨下3cm区域，层距/层厚3mm。
1.3 参考点的选择
甲状软骨（thyroidcartilage）是喉软骨中最大的一块，由两块前缘相互融合的近似四边形的软骨板组成，构成喉的前壁和侧壁。左、右板融合处称前角，前角上端向前突出称喉结（laryngealprominence），在成年男子尤为显著，喉结上方呈“V”形的切迹称上切迹。做吞咽动作时，甲状软骨随吞咽动作上下运动，甲状软骨（喉）上升、会厌软骨盖住喉口。将甲状软骨前角上端与体表前正中心线的交点作为参考点。
1.4 测量方法
将头颈部平扫增强CT图像导入到飞利浦Philips Pinnacle 9.2治疗计划系统（TPS）中。将平扫CT扫描开始至增强CT扫描结束期间患者是否存在随机性吞咽动作作为筛选标准，选取有吞咽动作的增强CT扫描图像，在TPS中分别测量吞咽动作导致参考点在X、Y、Z轴方向的移动距离。Z轴方向因CT扫描层厚为3mm，位移变化不足一层的按1.5mm计算。
1.5 观察指标
观察吞咽动作导致甲状软骨在X、Y、Z三个轴线方向的移动度。X轴方向代表人体水平（左右）方向，Y轴方向代表人体胸背（前后）方向，Z轴代表人体头脚（上下）方向。
1.6 统计学方法
使用SPSS 18.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，对比采用t检验，若P＜0.05则说明差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 患者两侧腮腺体积变化情况
平扫增强CT定位扫描过程中，患者随机性地做吞咽动作，在三维空间X、Y、Z轴位方向上移动度不同，Z轴方向上差异最为显著（P＜0.05）。见表1。
3.讨论
随着影像、计算机、立体定位及验证等一系列技术及方法的发展，放射治疗可实施对靶区的准确照射及对正常组织的有效保护，实现放疗方案最优化，将高剂量集中于靶区，使放疗损伤风险降到最低。
调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）即调强适形放射治疗是三维适形放疗的一种特殊形式，照射野内剂量强度按治疗要求进行调节，简称调强放疗。它是在各个角度照射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和危及器官与靶区的具体解剖关系对射线束强度进行调节，单个照射野内剂量分布是不均匀的但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形放疗及常规放疗更均匀，从而达到更好地保护正常组织同时提高治疗靶区剂量的目的。
吞咽、咳嗽、呼吸、心脏和血管搏动均会引起肿瘤在放疗过程中的运动和形变[2]。故调强放疗中空间位移会导致放疗的精确性出现偏差。本研究通过观察平扫CT扫描及增强CT扫描期间吞咽动作所致的甲状软骨空间位置变化，发现吞咽动作导致甲状软骨（喉部）在Y轴及Z轴方向上的空间位置变化明显，尤其向头部移动度最大。CT扫描期间随机性吞咽1次，但实际上加速器放疗过程中患者可能有数次吞咽动作。建议喉部及喉咽部肿瘤CTV（临床靶区）扩至PTV（计划靶区）时注意考虑Y轴及Z轴方向的位移，尤其是在Z轴上向头部方向扩大足够的距离。
在精确放疗时代，产生了呼吸门控（ABC）、动态多叶光栅的实时跟踪放疗、图像引导放疗（IGRT）、PET-CT等多种高端技术，有助于提高放疗精确性[3]。但其需要专门的设备、复杂的操作和不菲的费用才能实现。国内相当一部分医疗单位无法满足这些条件，同时大部分患者无力承担这些技术的高昂费用。因此在临床实践中，需根据患者不同的疾病和实际情况，在现有条件下兼顾安全、可靠、效率和治疗收益等因素，优化放射治疗方案，尽量控制器官运动对精确放疗所带来的影响。
【参考文献】
[1] Rietzel E,Liu A K,Doppke K P，et al.Design of 4D treatment planning target volumes[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(1):297-295.
[2] Wagner H.Image-guided conformal radiation therapy planning and delivery for non-small cell lung cancer[J].Cancer Control,2003,10(4):277-288.
[3]孟锐,赵金早,庄永志.PET-CT图像融合技术对肺癌靶区定仪的研究[J].现代生物医学进展,2010,10(4):734-737.
[4]胡逸民.肿瘤放射物理学[M].北京:北京原子能出版社,1999:337.
[5]黄燕,梁洪享,丁罡非小细胞肺癌三维适形放疗治疗靶区的勾画[J].医学综述,2011,17(10):1493-1495.
论文作者:林松焕
论文发表刊物:《心理医生》2017年36期
论文发表时间:2018/2/6
标签：甲状软骨论文; 动作论文; 图像论文; 患者论文; 肿瘤论文; 位置论文; 空间论文; 《心理医生》2017年36期论文;