（大同市第三人民医院神经外科 山西 大同 037008）
【摘要】目的：分析神经内镜手术治疗脑室出血(IVH)的效果。方法：选择2015年10月－2018年4月于大同市第三人民医院神经外科接受治疗的47例脑室出血伴铸型患者，随机分为对照组（n=24）、观察组（n=23）。对照组给予脑室穿刺外引流术治疗，观察组行神经内镜脑室血肿清除术。比较两组患者的手术时间、住院时间以及术后引流管留置时间、血肿有效清除率、脑积水以及颅内感染的发生率。结果：1.观察组住院时间（t=11.581,P=0.000）以及术后引流管留置时间（t=5.607,P=0.000）均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组手术时间长于对照组（t=9.883,P=0.000），差异有统计学意义。2.观察组血肿有效清除率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.093,P=0.024）；观察组颅内感染发生率（χ2=5.436,P=0.020）以及脑积水发生率（χ2=4.809,P=0.028）均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：临床中选择神经内镜手术治疗脑室出血，可以有效缩短住院时间，减少引流管留置时间，提高血肿清除率，还能有效降低脑积水及颅内感染的发生率，效果优于脑室穿刺外引流术，具有相对安全性，是一种有效、可靠、值得应用的手术方式。
【关键词】脑室出血；神经内镜手术；脑室穿刺外引流术
【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）27-0039-03
Clinical study of neuroendoscopic surgery for ventricular hemorrhage
Wang Xuejiao
Department of Neurosurgery, No.3 People's Hospital of Datong,Datong, Shanxi 037008,China
【Abstract】Objective To study the effect of neuroendoscopic surgery on intraventricular hemorrhage(IVH).Methods Forty-seven patients with ventricular hemorrhage and cast type who were treated in the Department of Neurosurgery,Datong No.3 People's Hospital from October 2015 to April 2018 were enrolled in the control group(n=24)and the observation group(n=23).).The control group was treated with ventricle puncture drainage,and the observation groupunderwent neuroendoscopic ventricular hematoma evacuation.The operation time,hospitalization time, postoperative drainage tube indwelling time,effective hematoma clearance rate,hydrocephalus and intracranial infection were compared between the two groups.Results 1.The length of hospital stay in the observation group(t = -11.581,P=0.000)and postoperative drainage tube retention time(t=-5.607, P=0.000)were lower than the control group,the difference was statistically significant.The operation time of the observation group was higher than that of the control group(t=9.83,P=0.000),and the difference was statistically significant.2.The effective clearance rate of hematoma in the observation group was higher than that in the control group,the difference was statistically significant(χ2=5.093, P=0.024)；the incidence of intracranial infection in the observation group(χ2= 5.436,P=0.020)and the incidence of hydrocephalus(χ2=4.809, P=0.028)were lower than the control group,and the differences were statistically significant.Conclusion The choice of neuroendoscopic surgery for intraventricular hemorrhage can effectively shorten the length of hospital stay,reduce the indwelling time of drainage tube,improve the clearance rate of hematoma,and effectively reduce the incidence of hydrocephalus and intracranial infection.External drainage,with relative safety,is an effective,reliable and worthwhile surgical Procedure.
【Key words】Ventricular hemorrhage; Neuroendoscopic surgery; Ventricular puncture drainage
脑室出血是指非外伤因素导致的颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合征。脑室出血发病率很高，约占自发性颅内出血的20%-60%[1]。脑室出血患者预后相对较差，文献报道死亡率高达50%～70%[2]。临床上，脑室出血治疗方法中临床中经常用到脑室穿刺外引流术,存在引起新的出血、引流周期长等问题,而神经内镜已可制成细管径(＜5mm)、多视角、照明良好以及可供吸引、冲洗、电凝的通道，由于其具有微创、直视等优点,应用范围日益扩大，除可满意清除血肿[3],还可通过电凝或激光止血。本文选择大同市第三人民医院神经外科收治的47例脑室出血患者，分析神经内镜手术治疗脑室出血（IVH）的效果，报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
随机选取于2015年10月－2018年4月期间到我院接受治疗的47例脑室出血伴铸型患者，分为对照组（n=24）、观察组（n=23）。对照组中男性13例，女性11例，年龄45～78岁，平均年龄（52.5±5.7）岁，平均格拉斯哥昏迷评分（10.7±1.3）分；观察组中男性13例，女性10例，年龄46～78岁，平均年龄（53.3±5.9）岁，平均格拉斯哥昏迷评分（10.4±1.6）分。两组患者组间性别、年龄以及格拉斯哥昏迷评分资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
纳入标准：（1）初次脑CT提示为IVH伴铸型，脑室内血肿以单侧侧脑室为主；（2）为原发性IVH或出血主要位于脑室内(脑室外血肿量≤15 mL)的继发性IVH；（3）在发病后的6h内就诊并进行手术治疗。
排除标准：（1）存在脑疝形成表现者；（2）伴有心、肝、肾等重要器官功能障碍者；（3）存在凝血功能异常；(4)行颅脑CT血管造影检查之后，是由于颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤、颅内肿瘤等原因导致出血。
1.2 治疗方法
1.2.1观察组 给予观察组患者实施神经内镜脑室内血肿清除术，所有患者均在气管插管全麻下行手术。具体操作为：选择额角作为穿刺的入路，选择血肿铸型的一侧侧脑室，切口采用3 cm直切口，钻一1.0cm的骨孔，切开硬脑膜、皮层并电凝止血。将内镜与透明导管鞘装配好后在全程可视下进行穿刺，通过内镜工作通道清除血肿。首先用普通吸引管吸出大部分稀碎血肿，质韧血肿利用血肿碎吸器小心碎吸清除，活动性出血利用内镜专用双极电凝器电凝止血。侧脑室内血肿清除吸引器压力一般设置在10～15kPa，进入三脑室内后吸引器压力一般设置在5～8 kPa，术中注意保护脉络丛和室间孔周边结构，吸引器在三脑室内操作时要头端完全顶在血肿上才能吸引，吸住血肿后将血肿自室间孔拖拽人侧脑室内后再加大吸引力清除。侧脑室和三脑室内血肿完全清除后持续温盐水冲洗至无渗血后，缓慢退出内镜鞘并探查和处理穿刺道的出血。常规术侧侧脑室内留置引流管一根，还原小骨瓣。
1.2.2对照组 给予对照组患者实施脑室穿刺外引流术进行治疗，所有患者均在局麻加强化下手术，具体操作为：选择额角作为穿刺的入路，选择血肿较少的一侧侧脑室穿刺，穿刺点定位在冠状缝前2.5cm，旁开中线2.5cm，于额角处钻孔，使用软通道穿刺脑室，穿刺成功后，将引流管接无菌引流袋，妥善固定。术后每日经引流管脑室内注入尿激酶4万单位，引流管夹闭3h后放开，定期复查头颅CT，引流满意后拔除引流管，引流管一般留置不超过7天。
1.3 评判指标
记录并比较两组患者的手术时间、住院时间以及术后引流管留置时间、血肿有效清除率（血肿有效清除：术后72h血肿清除≥70%）、脑积水以及颅内感染的发生率。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者手术时间、住院时间以及术后引流管留置时间比较
经过不同手术方式治疗后，观察组住院时间以及术后引流管留置时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表1。
3.讨论
脑室出血患者死亡的主要原因[4]：脑室内大量积血，除了直接使脑干等深部结构受压导致明显意识障碍外，还会引起脑脊液循环梗阻，导致继发性脑积水从而使脑室扩大，促使颅内压短时间内迅速增高，脑灌注压下降，脑深部结构及脑干组织进一步损害以及发生各种并发症，以致死亡。因此，及时迅速通过外科手术清除血肿不仅可以减轻脑内占位效应，改善脑积水症状，增加加脑灌注压，改善意识状况，还可以减少脑室内血肿成分分解释放活性物质，从而提高患者的生存率和生存质量，改善患者的预后[5]。脑室穿刺外引流术的滞后性难以忽视，尿激酶的使用能够使血凝块得到有效溶解，然而其溶解尚需3～5d，而且引流管留置达到一定时间，易引发引流堵塞，引流效果被限制，甚至继发感染等[6]。内镜辅助下照明良好，术野清晰，既可肉眼直视，也可通过电视屏幕多方位观察血肿腔深部及直视死角部位，暴露良好，有利于快速有效清除脑内血肿、发现责任血管、有效止血，充分弥补了微创穿刺术的缺点[7-8]。一项Meta分析[9]显示：相对于脑室外引流术，神经内镜手术的死亡率较低，脑室内出血清除率高，降低脑室腹腔分流术的依赖率，改善脑室出血患者预后，适合临床推广。
发生高血压脑室出血疾病的患者大多为中老年人，而且往往会合并肝、肾等重要器官损伤，所以对手术的耐受情况较差[10-11]。神经内镜手术治疗方式属于微创手术，神经内镜手术切口较小，而且手术时间较短，对周围正常脑组织结构的影响较小，中老年患者的耐受性较好，所以治疗效果较好[12-13]。
本文显示，经过不同手术方式治疗后，观察组住院时间以及术后引流管留置时间、脑积水以及颅内感染发生几率均低于对照组，且观察组血肿清除的情况优于对照组。提示神经内镜手术治疗方式的效果较脑室外引流术效果佳，但是此手术方式也有需要注意的地方，观察组手术时间要长于对照组，所以要求术者需要有丰富的临床经验，对内镜操作熟练，尽可能缩短手术时间，在手术过程中对血管密集的部位不造成损伤，要具有立体空间感，准确的选择手术入路以及确定血肿的具体位置。因为神经内镜技术的图像没有立体感，术者很容易产生错觉，这便对术者提出了更高的要求，需要其不仅详细掌握解剖结构，还需要仔细掌握神经内镜的操作技术与技巧。
综上所述，给予脑室出血伴铸型患者在临床中行神经内镜手术治疗，血肿清除快速，住院时间相对较短，并发症少，一方面可减轻家庭经济负担，另一方面还可获得更佳的预后，效果优于脑室穿刺外引流术,是一种可行的手术治疗方式。
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论文作者:王学蛟
论文发表刊物:《医药前沿》2019年27期
论文发表时间:2019/11/6
标签：脑室论文; 血肿论文; 神经论文; 手术论文; 时间论文; 患者论文; 铸型论文; 《医药前沿》2019年27期论文;