佳木斯市中心医院 154000
【摘 要】目的：对负荷量和常规量氯吡格雷早期治疗以TIA为临床表现的急性脑梗死患者的疗效对比观察。方法：选择2010年—2014年本院以TIA为临床表现的急性脑梗死收住院患者65例作试验组；随机选择2008年—2010年的相似病例 61例作对照组，比较氯吡格雷负荷量【300mg 日一次（Qd）口服】与常规量【75mg Qd口服】对以TIA为临床表现的急性脑梗死疗效。结果：从发作情况分析，试验组有效率92.3%，对照组有效率82.0%，有统计学意义（P<0.05）。对平均发作次数及平均发作时长予以统计学分析，有临床意义。从NIHHS评分看，试验组由发病时13.31±1.56下降至14d时2.91±0.12，对照组由发病时13.06±2.05下降至14d 3.75±1.81。出血风险实验组0.03%，对照组0.02%，无统计学差异。结论：负荷量氯吡格雷治疗以TIA为临床表现的急性脑梗死疗效确有明显提高，而出血风险并无统计学差异，对在基层医院由于各种原因不能进行溶栓治疗的患者值得尝试。
【关键词】氯吡格雷；负荷量；短暂脑缺血发作；急性脑梗死
Abstract：Objective：to earlyloadand conventionaldose clopidogrelin the treatment ofTIAforcomparative observation on curative effect ofacute cerebral infarctionin patients with clinical manifestations.Methods：from 2010 to2014in our hospitalwith TIAforacute cerebral infarctionclinical manifestations ofhospitalizedpatientsin 65 cases ofexperimental groupwere randomly selectedfrom 2008 to2010；thesimilarityof 61 casesas control group，compared withclopidogrel[300mgonce a day（Qd）]and75mg[oralroutine dose oforal Qd]in patients with acute cerebral infarctioneffect ofTIAin clinical manifestations.Results：from the analysis ofthe attack，the effective rate in experimental group was92.3%，the effective rate of control groupwas 82%，there was statistical significance（P<0.05）.Statistical analysisofthe frequency of seizuresand thelengthofthe averageonset，clinical significance.Look at thescorefrom NIHHS，the experimental groupby theonset age of 13.31+ 1.562.91+ 0.12drops to14d，the control group bythe onset of13.06+ 2.053.75+ 1.81dropped to 14D.The risk of hemorrhagein experimental group0.03%，0.02% in the control group，no significant difference.Conclusion：theloading dose of clopidogrelin the treatment ofTIAis effectivefor acute cerebral infarctionclinical manifestationswere obviously increased，butthere was no statistical differenceinthe risk of bleedingin the primary hospital，due to various reasons can not bewith thrombolysis，worth a try.
Key words：Grey；load；transient ischemic attack；acute cerebral infarction
以短暂脑缺血发作（TIA）为临床表现的急性脑梗死，时轻时重，易让人心存侥幸，忽视干预的力度，恰恰是这部分患者很容易演变成不可逆的更重的脑梗死。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2009年美国心脑病协会（AHA）/美国脑卒中协会（ASA）发布TIA新定义[1]，定义核心不是症状持续时间，而是有无组织学损伤。这样就使这部分患者成为具有溶栓指征的人群。而在溶栓率低的基层医院，对未溶栓者以及不具备溶栓指征的患者，我们尝试负荷量氯吡格雷早期强化抗血小板治疗，探讨其疗效。氯吡格雷为新一代血小板高聚集抑制剂，服药2小时血小板有显著抑制作用，半衰期为8小时。其代谢物50%由尿排泄，46%由粪便排泄，老年人及肾功受损者无需调整剂量，无需血液学监测。
1 资料和方法
1.1 研究对象
两组病例均符合第四届脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准[2]。试验组：收集2010年—2014年本院神经内科以TIA为临床表现的急性脑梗死65例。对照组：收集2008年—2010年相似病例61例。上述病例均符合以下条件①年龄18-80岁。②为颈内动脉系统单侧病例。③均在发病6小时内入院，多次TIA发作，发作时有明显的肢体瘫痪。④所有病例DWI均阳性。排除标准：①心源性栓塞。②入院前1个月应用抗凝药，血小板减少或有凝血障碍者。③活动性消化性溃疡或近期内脏出血者。④近期大手术、创伤者。⑤严重心、肝、肾疾病及恶性肿瘤者。⑥妊娠或哺乳期妇女。⑦氯吡格雷不能耐受或过敏者。⑧脑出血、颅内感染、癫痫等。⑨可以溶栓者。
两组患者在性别、年龄、合并高血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、既往卒中病史、吸烟、饮酒等无显著差异。
1.2研究方法
所有患者入院前或后均急查头CT、头MRI、血常规、血糖、肾功、离子、心肌酶、凝血五项，并依患者发作最重时的体征行NIHSS评分。试验组氯吡格雷300mg日一次（Qd）口服 连服三天，3天后改为75mg Qd口服。对照组氯吡格雷75mgQd口服。其余调脂、脑保护、改善循环等治疗两组无差异。以7d内完全控制发作、复查DWI无新发病灶为有效，比较两组有效率，对平均发作次数及平均发作时长予以统计学分析。于入院24h、7d、14d行NIHHS评分，与入院时比较。
1.3 统计学方法
应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计数资料比较采用X2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组发作情况见表2：试验组有效率92.3%，对照组有效率82.0%，试验组余下5例，2例14d内控制发作，1例14d后仍有发作，2例有出血反应。对照组余下11例，8例14d内控制发作，2例14d后仍有发作，1例有出血反应。两组发作频率及发作时长亦有统计学意义。提示负荷量氯吡格雷对控制发作频次及缩短发作的持续时间均有影响。
2.3 头部影像：住院1周所有病例均复查头MRI，DWI阳性者并未转阴。对在14d后仍有发作的试验组1例，对照组2例，住院3周再次复查头DWI，发现其中1例DWI出现新增病灶，另2例无变化。
2.4 出血率 试验组牙龈出血1例，呕吐物潜血1例，出血率0.03%；对照组皮下瘀斑1例，出血率0.02%，无统计学意义。
3 讨论
本组病例貌似TIA，但头DWI为阳性，实为脑梗死。从缺血性脑损伤的本质来看，TIA和脑梗死是这一疾病动态演变中的不同阶段。对于起病6小时以上或起病6小时以内没有溶栓适应症的缺血性脑血管病患者，抗血小板治疗则是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一，卒中急性期未溶栓者尽早给予抗血小板药物[3]。由于本组病例大多并有高血压、糖尿病、既往卒中病史等诸多危险因素，故我们用负荷量氯吡格雷早期强化抗血小板聚集，实践证明，疗效可靠，出血风险低，有望成为在基层医院除溶栓外的一种行之有效的抗栓治疗方法。短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014年）指出具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型卒中（NIHSS评分≤3）急性期患者应尽早给予氯吡格雷联合阿匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗75mg/d，总疗程为90d[4]。使负荷量氯吡格雷早期治疗急性脑梗死中有了理论依据。
本实验组病例从发作情况看大部分在一周内终止发作，有效率92.3%，且能干预发作频率及持续时间。从NIHHS评分看由入院时的13.31±1.56降至14d时2.91±0.12，有临床意义。DWI阳性者并未转阴，提示负荷量氯吡格雷并不能逆转DWI阳性者的缺血过程，有条件者尽量溶栓。
综上所述，以TIA为临床表现的急性脑梗死，表现看似轻微，易被忽视，同时又存在很大的干预空间，基层医院的首诊医生，要尤其留心，发现这部分病例高度警惕，符合溶栓指征者应立即动员溶栓；若不能溶栓或不具溶栓指征者，立即予以负荷量氯吡格雷早期强化抗血小板聚集，尽可能降低卒中的致残率及复发率，最大程度提高患者的生存质量。
参考文献：
[1]全国第四届脑血病学术会议，各类脑血管病诊断要点[J]中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383
[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J]，中华神经科杂志，2010，43：1-8
论文作者:姜军
论文发表刊物:《航空军医》2015年1期
论文发表时间:2015/11/4
标签：负荷量论文; 格雷论文; 病例论文; 统计学论文; 溶栓论文; 患者论文; 脑梗死论文; 《航空军医》2015年1期论文;