夏波 王艳梅 徐献伦 赵强
（济宁市第一人民医院急诊创伤外科 山东济宁 272000）
【摘要】目的 回顾外侧切口治疗跟骨骨折的手术方法及早期切口并发症，分析切口愈合不良的原因及预防措施。方法 选取2008年9月至2013年8月期间采用外侧切口切开复位内固定治疗的跟骨骨折59足，对手术操作、围手术期管理及术后疗效等进行分析，探讨引起外侧切口愈合不良的原因及预防措施。结果 本组患者均获得随访，随访时间4 ～18个月。共出现切口愈合不良3足。其中浅表感染2足，换药后创面愈合。1例患者出现深部感染，内固定外露，给予皮瓣手术覆盖创面。结论 合适的手术时机，适当的手术入路，术中轻柔操作，避免损伤皮瓣血运，术后注意切口引流，积极治疗合并症，都是降低跟骨外侧切口愈合不良几率的预防措施。
【关键词】跟骨骨折 内固定 切口愈合不良
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0154-02
Analysis and preventive measures to poor healing for lateral incision of calcaneal fractures
XIA Bo WANG Yan-mei XU Xian-lun Zhao Qiang
（Department of Emergency and Traumatology, Jining First People’s Hospital，Jining 272000，China）
【Abstract】Objective To evaluate the operational manner and early wound complications of open reduction and internal fixation of calcaneal fractures through lateral approach and to study the reasons and prevention measures of poor healing of incision. Methods From September 2008 to August 2013 , 59 feet with calcaneal fractures were fixed with locking plates through the lateral approach. The reasons and prevention measures of poor healing of incision were investigated by analyzing operative procedure, periprocedural management and postoperative effect. Results Follow-up ranged from 4 to 18 months. Incision dehiscence occured in three cases, in which two cases had superficial wound infection and the incision was healed bv dressing , one case which had deep wound infection and Internal fixation was exposed was healed by covering the wound surface with flap surgery. Conclusion Appropriate surgical timing and incision, gentle operation, blood supply protection of flap, wound drainage and positive treatment of complications might be measures to reduce the rate of poor healing of incision of calcaneal fractures through lateral approach.
【Key words】 Calcaneal fractures Internal fixation Poor incision healing
跟骨骨折是临床上比较常见的骨折，约占全身骨折的2%，占跗骨骨折的70%[1]。其治疗目的在于恢复跟骨的外形及关节的平整。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折手术效果要明显优于保守治疗 [2] 。手术治疗易出现切口愈合不良，文献报道跟骨外侧切口的并发症发生率可达5%～27%。我科2008年9月至2013年8月期间收治并采用外侧切口切开复位内固定治疗跟骨骨折患者52例59足，其中切口感染、坏死3足，现对上述病例回顾总结并分析如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组患者52例，59足，其中男42例47足，女10例12足。年龄19～56岁，平均36.7岁。单侧骨折45例，双侧骨折7例，合并脊柱骨折11例，合并其他部位损伤9例。高处坠落伤47例，车祸伤5例。所选病例均为闭合损伤。入院时间伤后2h～10天。所有病例均获得随访，随访时间4 ～18个月。
1.2术前准备
所有患者术前均拍摄跟骨侧位、
轴位X线片，并行水平位、冠状位CT及三维重建。根据Sanders分型Ⅱ型7足、Ⅲ型16足、Ⅳ型36足。患者入院后给予患肢石膏外固定、抬高，伤后48小时内冷敷。常规应用消肿药物对症治疗。手术时机：全身状况稳定；足部肿胀减退，皮肤皱折试验（Wrinkle Test）阳性；手术时间大多在伤后7～12天。
1.3手术方法
患者采用硬膜外麻醉或全麻，单侧骨折患者取健侧卧位，双侧骨折患者取俯卧位。切皮前半小时常规预防应用1次抗生素。取跟骨外侧“L”形切口，一刀见骨。骨膜做锐性分离，向上至距下关节，向前至跟骰关节。分别于腓骨远端、距骨及骰骨打入1枚直径2.0mm克氏针，向上弯曲针尾，牵拉皮瓣暴露手术视野。跟骨结节部垂直外侧壁打入1枚斯氏针。自跟骨外侧壁骨折线处凿开骨折端，必要时凿开部分外侧壁骨块。跖曲牵引跟骨结节，恢复跟骨长度，内外侧挤压跟骨恢复其宽度。利用内外翻打入跟骨结节处的斯氏针来纠正跟骨的内外翻畸形。骨膜剥离器由外侧壁伸入距下关节面下撬拨，复位塌陷及移位的跟距后关节面，复位外侧壁骨块，跟骨外侧解剖钢板塑形后置于外侧壁。选1钉孔向载距突方向打入螺钉并固定。跟骨体部遗留骨缺损不予植骨。“C”型臂透视，Gissane角、Bohler角、关节面及跟骨体宽度满意后冲洗、逐层缝合切口，留置引流条引流。
1.4术后处理
术后患肢抬高，弹力绷带加压包扎。常规应用消肿药物。一般不应用抗生素，若出现创面渗液红肿等炎性表现时，行渗出物药敏试验并加用敏感抗生素。引流条视渗出程度决定拔出时间，一般为术后48小时，拔除引流条时要尽量挤压出淤血。术后3天内每日换药。
2 结果
本组共出现切口愈合不良3足，比例约5.1%。其中浅表感染2足，给与拆除部分缝线加强引流换药，后创面结痂愈合。1例患者出现深部感染，内固定外露，给予常规换药，创面感染控制后行皮瓣手术覆盖创面。
3 讨论
切口愈合不良是手术治疗跟骨骨折的常见并发症。会延长病程、增加患者经济负担、延缓康复锻炼的时间甚至出现骨髓炎等严重后果。临床上许多学者对此进行了相关研究[3]。以下是我们对切口愈合不良原因及预防措施的回顾及总结。
3.1手术时机
跟骨周围软组织覆盖较少且较致密，骨折多合并明显的软组织损伤，易出现肢体肿胀、张力性水泡甚至筋膜高压综合征等。过早的切开并放置内固定物极易造成皮肤的坏死、感染，因此，术前对软组织的评估至关重要。对入院患者先行患肢制动、抬高并应用消肿等药物。对于跟骨体部明显增宽的病例，给与挤压复位以减小皮肤的张力。待肢体肿胀高峰过后皮肤出现皱褶时可考虑手术，手术时间一般为伤后7～12天，时间过长可因纤维连接等影响复位。本组3例切口感染病例中，2例手术时机过早，伤后4～5天给与手术，术中见软组织水肿明显，闭合创面时张力较大，最终出现切口皮肤愈合不良。
3.2切口选择
跟骨外侧切口掀起的皮瓣血供主要来自于跟骨外侧动脉、外踝动脉及跗骨外侧动脉。其中跟骨外侧动脉负责供应皮瓣的大部分血液，它成“L”形走行于跟骨外侧面[4]。因此跟骨外侧切口的走行应偏后、下方，避免损伤跟骨外侧动脉。同时外侧“L”形切口拐角处的直角应改良为弧形，可以有效地减低拐角处皮肤坏死的几率。综上考虑，切口常规起自外踝上4-5cm，沿跟腱外侧缘下行至外踝下2cm，弧形向前延伸至第5跖骨基底。
3.3术中操作
术中的细致操作可有效保护皮瓣血运，减少切口愈合不良几率。①手术切口要一刀见骨。②电刀的热灼伤可影响血运，术中应避免应用。③术中“无接触”牵拉皮瓣，取三枚克氏针分别打入腓骨远端、距骨及骰骨，弯曲顶端牵拉皮瓣，弯曲角度约60°至90°，既有利于暴露术野，又避免弯曲处对皮瓣的卡压。④选用的内固定物在满足复位稳定要求的前提下，体积越小越好，这样可减少缝合时的张力。⑤闭合创面前要仔细冲洗，大的出血点可接扎止血。⑥皮下及皮肤分层缝合。缝合时自切口两端向拐角处同时缝合，完毕后统一由两侧向拐角处打结以减小皮瓣张力。⑦引流条分别置于切口近端及远端，避免放置于拐角处。⑧有的学者认为植骨对于跟骨骨折的远期疗效无明显意义[5]，我们经随访后也得出了相同的结论，因此我们术中不予植骨。⑨尽量缩短手术时间及止血带使用时间。
3.4术后处理
术后前3天每日换药，渗血明显减少后拔出引流条。换药时挤压皮缘尽量挤出皮下积液及积血，每次换药后重新弹力绷带加压包扎。若发现切口皮缘有色暗、发白等缺血表现，要及时拆除临近缝线以减小张力并引流。本组患者中有2例术后4～5日出现切口皮缘色暗、渗液，给予上述处理后愈合。患者术后严禁吸烟，因为吸烟可刺激血管痉挛，影响皮瓣血运。
3.5合并症的处理
糖尿病、贫血、营养不良、下肢血管性疾病及全身免疫系统疾患等均可增加切口愈合不良的几率，围手术期需要多学科联合控制处理。
综上所述，跟骨骨折术后出现切口愈合不良的原因是多方面的，我们在围手术期的医疗活动中要综合考虑，尽量将切口愈合不良的几率降低。
参考文献
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002,1141-1142.
[2]于晓雯，魏忠民，曹炳芳.切开复位γ形钢板内固定治疗跟骨关节内骨折[J]. 中华创伤骨科杂志，2002,4:218-222.
[3]刘永刚，李国有，陈跃军.跟骨关节内骨折术后早期并发症分析[J].中国矫形外科杂志，2008，16（4）；303～304.
[4]Bucholz RW , Heckman JD , Browm CC.洛克伍德-格林成人骨科（裴国献译）[M]. 第6版.北京：人民军医出版社，2009,1898-1899.
[5]David L , Richard E , Buckley . Bone graft in the operative treat- ment of displaced intraarticular cal- caneal fractures : is it helpful[J].J Orthop trauma, ,2001,4:280～286.
论文作者:夏波, 王艳梅, 徐献伦,赵强
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第1期供稿
论文发表时间:2014-4-3
标签：切口论文; 手术论文; 术后论文; 创面论文; 不良论文; 患者论文; 时间论文; 《医药前沿》2014年第1期供稿论文;