（2延安大学第二附属医院呼吸内科 陕西 榆林 718000）
【摘要】 随着放射介入的不断发展，介入手术越来越多的应用于儿童疾病的诊断和治疗中。由于儿童患者的特殊性，对辐射的高度敏感性，所造成的危害更为严重。如何才能避免或减少患儿术中的放射损伤，本文就放射介入手术对儿童患者的潜在危害及如何防护进行综述，进一步提高临床工作者对患儿放射危害的认识及指导临床如何防护。
【关键词】 介入手术；儿童患者；放射危害；放射防护
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）03-0355-03
随着医学技术的不断进步，医疗法规的不断完善，人们健康的意识不断提高，放射介入手术在儿童疾病的诊疗过程中受到人们的广泛关注及信赖，在关注手术带来康复的同时，近年来它所带来的潜在危害效应引起了人们的普遍关注和重视[1]。儿童这种特殊体质人群，机体正处于生长发育的高峰期，各组织器官尚未发育成熟，细胞增殖分裂活跃，对射线的敏感度较高。X射线对患儿会造成那些危害以及如何在满足临床治疗需要的前提下，使患儿接受最小的x线照射剂量，得到最佳的治疗效果。因此，提高患儿射线照射后潜在危害性的重视程度，不断完善治疗过程中各个环节，加强对患儿术中的防护显得尤为重要。
1.X射线损伤
当机体被X射线照射时，生物体细胞受到抑制，破坏甚至凋亡，机体会发生一定程度的生理、生化反应称为X线损伤。机体在短时时间内受到大剂量照射后所造成的损伤称急性损伤[2]，主要见于接受手术的患者，出现的事故性医疗照射；机体在受到缓慢小剂量、连续性的照射后所造成的损伤称为慢性损伤[3]，主要见于长期从事X射线的医务工作者，又不注意防护，较长时间接受超允许剂量所引起的。依据损伤涉及的范围和脏器不同可以分为局部性损伤和全身性损伤，局部性损伤又如皮肤损伤。
2.损伤原理
当机体暴露在X射线下时，组成人体的体液、细胞、组织的原子或分子会发生电离，其电离作用的直接后果就是体内某些大分子结构遭到破坏[4]，如蛋白质、核糖核酸或脱氧核糖核酸分子链断裂、碱基破坏，一些影响物质代谢的限速酶遭到破坏，还可以直接损伤到细胞结构；另外体内大量的自由水和少量的结合水被X射线电离后，形成自由基等对机体有害的物质[5]，从而间接对人体造成损害。其机理概括为射线作用于机体时，首先导致的是微环境的改变，如分子、细胞发生变化，其次是各系统、脏器发生变化，甚至整个机体发生变化，进一步在临床上表现为放射线损伤的症状和体征。
3.X线损伤的影响因素
X射线作用于机体后产生的相应效应与多种因素有关，大致可以分为两类：一类为照射因素，如射线的强度，照射的方式、部位及范围。另一类是个人因素，每个人对射线的敏感性不同，不同年龄、性别、组织对射线的敏感性不同，如儿童较成人敏感性高；有研究[6]发现在接受同等剂量的放射线后，相比男性女性更容易受损伤，也有人发现女性受照射后形成肿瘤的几率高于男性37.5%，可能与女性体内富腺体有关，而腺体对放射线高度敏感；不同的个体对射线敏感性不同，同一个体的不同组织器官对射线的敏感程度也存在很大的差异，如淋巴组织、胸腺、骨髓组织、性腺等对放射线呈高度敏感。
4.必然性损伤
必然性是指事物发展、变化中的不可避免的趋势，即射线剂量集聚达到一定程度必然会引起的病理性改变，较为常见的易损伤脏器有皮肤和晶状体等，其损伤程度与射线剂量成正比。
4.1 放射线致皮肤损伤
儿童皮肤较成人薄，表皮只有3～4层，很容易受到外界环境的损伤。放射线致皮肤损伤的关键部位在上皮的发生层细胞和皮下血管[7]。初见被照射部位毛细血管反射性扩张、充血、血管损伤，出现微循环障碍，损伤皮肤表面出现红色斑疹，进一步形成溃疡，溃疡可以长期不愈合。其中引起伤口愈合不良的主要原因是进行性的微血管阻塞，病变部位缺血，上皮细胞及成纤维细胞增生不良[8]。根据病情发展缓急又可以分为急性和慢性损伤两型。前者是指在放疗过程中受照射部位健康皮肤的损伤，表现为放射野内局部或整体皮肤发红、脱屑，进一步发展后出现渗出、水疱，还会出现程度不同的上皮剥脱或溃疡，有明显烧灼样疼痛；后者慢性放射性皮炎或放射性溃疡，是由急性放射性皮肤损伤迁延而引起或中小剂量射线长期照射导致。有研究[9]发现放射性皮炎、溃疡的癌变率高达20%～30%。
4.2 放射线致晶状体损伤
放射线对晶状体可造成直接损伤，形成的机理是晶状体赤道部囊膜下上皮细胞对电离辐射尤其敏感[10]，很容易受到损伤，被损伤的细胞可产生颗粒样物质，刚开始晶状体后囊膜下，出现小点状空泡和灰白色颗粒状混浊物堆积，点状混浊逐渐发展为环状混浊，而后前囊膜下皮质出现点状、线状混浊，最后形成白内障。其潜伏期同剂量成负相关、同年龄成正相关，剂量愈大、年龄愈小，潜伏期愈短[11]。长期或大剂量接处放射线是儿童白内障的形成的原因之一。
4.3 放射线致免疫组织损伤
研究发现放射线对儿童机体免疫系统产生很大的影响，介入手术时，机体长时间暴露于X射线下，射线会对人体血液中的白细胞产生一定杀伤作用，从而导致血液中的白细胞数量减少[12]，免疫功能下降；同样淋巴细胞的辐射敏感性亦较高，张梦达，王爱玲等[13]通过研究电离辐射对心脏介入患者淋巴细胞DNA损伤的影响认为：无论选择什么样的介入手术方式，术中的电离辐射均会造成患者DNA的损伤，并且同辐射剂量成正相关，剂量越大淋巴细胞DNA损伤越严重，其细胞结构和功能遭到破坏越严重，机体中功能淋巴细胞数量越少。免疫细胞的减少，结合儿童自身免疫系统尚未发育成熟，免疫球蛋白数量合成不足，病原体很容易侵入机体，从而导致感染性疾病发生。
5.随机性损伤
随机性又指不确定性，是指无论多大剂量的射线均可能导致的损伤如肿瘤及遗传物质的改变等。其发生和严重程度与X剂量无关，与照射与否有关。
5.1 放射线致甲状腺肿瘤
甲状腺对儿童的生长发育极为重要，它分泌的甲状腺激素可促进细胞、组织的生长发育和成熟，促进骨和软骨的生长，促进和保持肌肉、循环、消化的功能，更为重要的是促进中枢神经系统的生长[14]，婴幼儿时期长期缺乏甲状腺激素会导致“呆小症”。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆放射线可致甲状腺功能减退及肿瘤形成，Miller等研究利用X线照射试管内培养的甲状腺滤泡上皮细胞，并以同样剂量的X线照射乳腺上皮细胞及皮肤纤维母细胞作为对照组，实验结果表明甲状腺滤泡上皮细胞对放射线敏感性明显高于乳腺上皮细胞及皮肤母细胞[15]。普遍认为，放射线作用于甲状腺滤泡上皮细胞主要影响的是其遗传物质，会导致其遗传物质损害，影响其修复，进一步导致细胞坏死，使其向癌性转化。也有研究[16]发现放射线外照射致甲状腺良性肿瘤的发生率为甲状腺癌的10倍。这可能是一部分中青年人发现甲状腺功能减退、甲状腺癌的原因之一。
5.2 放射线致乳腺癌
青春期女性乳腺正处于增生发育旺盛阶段，有报道指出没有哪一类组织比青春期后女性乳腺组织对放射线更敏感；无论是多次小剂量的积累还是单次大剂量的照射，都可以造成乳腺组织细胞损伤，而受伤的细胞可能最终可发生癌变。有人[17]研究认为35岁以下的年轻女性乳腺照射剂量每增加l0～2Gy较正常人群患乳腺癌机率增加14％。
5.3 放射线致造血系统损伤
出生以后骨髓是主要的造血器官，儿童时期造血活跃的主要成分是骨髓内的红骨髓[18]。放射线对造血系统的影响主要是骨髓血窦损伤，导致造血干细胞生成抑制和破坏，也会造成凝血系统激活，血小板凝聚功能增强，纤维蛋白原升高，血液出现高凝状态。前者可导致再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、白血病及免疫系统受损等疾病[19]；后者会出现血液高凝，血栓形成，可发生肺血栓栓塞症、急性心肌梗死、脑梗死等血管性事件[20]。
5.4 放射线致性腺损伤
青春期儿童第二性征出现，性腺分泌性激素是决定第二性征出现的前提，该阶段儿童性腺发育旺盛，体毛、喉结、生殖系统开始发育。由于性腺的射线高度敏感性，长时间暴露于射线下，会导致性腺发育停滞、减慢或萎缩，男性表现为睾丸萎缩、软化，精子数量减少，活力减低[21]；女性则表现为子宫、输卵管、阴道萎缩。长期或大量接触放射线会导致儿童患者成年后出现不孕不育症，甚至青少年恶性肿瘤高发[22]。
6.放射线如何防护
患儿在无任何防护措施的情况下受到x线直接照射，危害较大。如何做好防护才能进一步减少或避免放射线对患儿的损伤，主要对3个方面给予要求：（1）医护工作者；（2）仪器设备；（3）患儿及家属[23]。
（1）医护工作者
要求手术医生术前严格把握手术适应征、禁忌征，对患者有良好的术前评估，并拟定最佳手术方案，按照手术需要选择器械、准备材料，从而减少非必要操作。要求术者有丰富的临床经验、高超的技术，充分掌握手术及穿刺部位的解剖结构、影像学特点，熟练各种介入器材的使用。要求医护人员要有高度的责任心，术前要认真检查设备性能，发现问题及时纠正，不能勉强使用[24]，严格按照制度执行，增强防护意识。术中患儿一旦出现紧张、烦躁、乱动等情况，影响手术进行或图像采集，要求医护人员具有和患儿沟通的耐心，充分取得患儿的信任，必要时给予心里疏导及药物镇静[25]，充分保证患儿在手术过程中保持安静、体位固定，减少重复照射及照射总时间，进一步减低患儿的辐射危害。
（2）仪器设备
要求使用设备方面具备精准的放射量测量系统，超强的过滤射线功能，采用无射线准直器定位控制照射野大小，低速率的脉冲透视和透视图像储存功能等[26]。
（3）患儿及家属
要求术中患儿使用防护用具，长期的临床实践发现，防护用具的应用在减少放射线损伤方面占有举足轻重的地位，目前防护用具主要有铅帽、铅围脖、铅围裙、铅防护眼罩，铅玻璃罩，如胸部手术时给予佩戴铅帽、铅防护眼罩、铅围脖、铅围裙等保护患儿的头部、眼睛、甲状腺、下腹及会阴等部位。腹部手术时利用铅玻璃罩遮挡胸部保护胸腺、心脏、肺脏等重要脏器。保障非照射部位尽量给予屏蔽保护。另外，要求家属积极配合，向患儿交代手术配合方式及缓减患儿对手术的恐惧，从而减少手术过程中体位变动对图像采集的影响，保证操作无重复，图像高质量。
7.小结
X射线接触人体时很容易被吸收，长时间或过量的接触X射线会造成机体损害，而儿童身体正处在生长发育最旺盛阶段，各组织、器官正处于增长发育最活跃时期，各系统功能尚未完善，其对射线有高度的敏感性。因此，无论是医护人员还是患者家属都应该高度重视放射介入手术可能对患儿造成的潜在危害，并根据不同组织对射线的敏感差异，着重防护高敏感性脏器。在保障手术需要的前提下尽可能减少患儿遭受射线照射的次数及射线下暴露的时间，从而降低辐射危害的发生。
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论文作者:黄亮星1,白晓瑞2,屈永才1
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第3期
论文发表时间:2017/2/21
标签：损伤论文; 射线论文; 放射线论文; 手术论文; 患儿论文; 儿童论文; 剂量论文; 《医药前沿》2017年1月第3期论文;