徐台锋 方丹 卢晓
三门县人民医院 (浙江三门 317100)
【摘要】目的 观察关节镜下清理术治疗中重度膝关节骨关节炎的效果。 方法 中重度膝关节骨关节炎患者104例在关节镜下行清理术治疗，对关节镜清理的手术效果进行评估。
结果44例患者均获得6-20个月的随访，评价13.5个月，术后1年参照膝关节临床评分系统及视觉模拟评分法评分标准，优27例，良11例，可4例，差2例；优良率达86.36%。 结论 保守治疗无效的中重度膝关节骨关节炎选择关节镜下清理术治疗，可以有效地减少患者的疼痛和肿胀等症状。
【关键词】膝关节骨关节炎关节清理关节镜
［中图分类号］R684.3［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)12－16－03
骨关节炎又称退行性骨关节疾病，该病的始发部位在软骨，膝关节是最常累及的部位之一，中重度的膝骨性关节炎可导致关节的严重障碍，关节镜下关节清理术治疗，因其手术创伤小，康复快，成为膝骨性关节炎保守治疗与关节置换术之间的“中转站”，受到越来越多的临床医师重视，而严格掌握手术适应证，掌握关节镜下关节清理术的“度”，是临床医师必须重视的问题。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组44例患者进行关节镜下关节清理手术治疗。纳入标准：
1.1.1保守治疗无效；
1.1.2膝关节单腿负重X片影像学评估，Kellgren-Lawrence（K-L）分型［１］在2-4期，关节间隙变窄或明显变窄，但不伴严重膝内外翻及神志受限畸形；
1.1.3膝关节X片上提示关节游离体产生，发生膝关节反复绞锁症状；
1.1.4核磁共振成像（MRI）提示半月板退行性撕裂。其中男16例，女28例，平均年龄63.5岁；K-L分型2期17例，3期21例，6期例。
1.2方法
1.2.1术前：
1,2.1.1膝关节单腿负重正侧位X线检查，评估关节间隙情况，进行K-L分型；
1.2.1.2髌股关节疼痛严重的患者予以行髌骨30°、60°、90°轴位X线检查，评估髌骨痕迹，判断有无髌骨脱位或半脱位；
1.2.1.3膝关节MR检查，评估半月板及软骨损伤情况；
1.2.1.4必要的术前常规检查。
1.2.2 软骨损伤的处理：Outerbridge 1 度损伤的不予以特殊处理；Outerbridge 2 -3 度予以软骨刨刀去除毛糙失稳软骨，予以射频气化处理；Outerbridge 4 度病人先用髓核钳或空心刮匙去除不稳定的软骨边缘，再予以射频气化固化软骨边缘及毛糙的表面。
1.2.3骨赘的处理：对于阻挡膝关节屈伸活动及屈伸活动过程中摩擦损伤关节软骨面的，与关节腔内韧带摩擦、撞击的骨赘，予以清理去除。
1.2.4髌骨外侧支持带的处理：对于髌骨周围X线片上提示有明显髌骨外侧倾斜或半脱位，髌骨活动度明显下降，外侧支持带走形压痛明显，关节镜下见髌骨关节外侧棉软骨有退变，但内侧髌股关节面完好的患者，均应进行外侧支持带松解术。
1.2.5半月板及游离体的处理：对退行性撕裂的半月板予以部分切除或是次全切除，游离体予以取出。
1.2.6对增生滑膜的处理：只对充血水肿严重的滑膜或髌下脂肪垫明显增厚影响膝关节伸直，术前压痛明显的脂肪垫滑膜予以清理。
1.3术后康复治疗：术后即刻将膝关节用棉垫+弹力绷带从大腿根部到踝上进行加压包扎。术后当天开始进行双腿的股四头肌收缩、踝泵及直腿抬高练习。踝关节后方垫枕，膝关节后方悬空，行膝关节伸直练习。术后第1-3天可下床不扶拐、患肢完全负重短时间行走。术后第4天拆除加压包扎的棉垫。术后1周膝关节活动度达0°-90°，6周内达0°-120°以上；根据患者恢复情况逐渐增加负重行走活动时间，术后2-3个月恢复正常行走活动；术后6周行膝关节玻璃酸钠营养软骨治疗，1次/周，共5次；并行蹲马步练习，加强股四头肌肌肉力量。
1.4 疗效评价
1.4.1临床疗效：术前及术后1年对病人进行膝关节临床评分系统（knee society clinical rating system，KSS）评分；KSS评分包括膝关节评分（100分）和功能评分（100分）。膝关节评分：疼痛50分，关节活动度25分，膝关节前后稳定性10分，膝关节内外稳定性15分。功能评分：行走能力50分，爬楼梯能力50分。临床疗效采用KSS总分进行评估，优：≥90分，良：80-89分，可：70-79分，差：＜70分；
1.4.2 疼痛情况：术前、术后1年对病人用视觉模拟评分法（VAS）进行评分，0分：无痛；＜3分：有轻微的疼痛，患者能忍受；4-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有强烈的疼痛，疼痛难忍。
1.5 统计学分析： 应用SPSS17.0统计学软件，计量资料采用（x〖TX-〗±s ）表示，组间比较采用t检验进行比较，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术及KSS、CAS评分情况 44例病人中，32例患者行半月板损伤部分切除或是次全切除；6例行关节游离体取出术；18例行关节软骨成形或射频气化术；2例行髌骨外侧支持带松解术，2例同时行外侧骨赘增生切除；1例行髁间窝扩大成形术。术后1年KSS评分明显高于术前（P＜0.05）VAS评分明显低于术前（P＜0.01）。见表1。
2.2随访结果 随访6-20个月，评价13.5个月，优27例，良11例，可4例，差2例；优良率达86.36%。
3讨论
膝骨关节炎在老年人中是一种常见病，多发病。当保守治疗不能有效控制症状时，成为中重度膝骨性关节炎时，应进行外科治疗。手术的目的在于减轻关节疼痛、矫正畸形、保留关节的功能和稳定性，或回复严重患者的关节功能。目前手术治疗分为两类［2］：一类是保留关节面，减轻疼痛，提高功能，延缓膝骨性关节炎发展的手术，有截骨术、关节清理术、关节软骨修复及重建；另一类是对KOA晚期、严重影响生活和功能者，可行人工全膝关节置换术（TKA）。然而TKA手术因为其平均使用寿命为15-20年，，二次翻修手术存在风险大，疗效差，花费大的缺点，临床骨科医师一般只将其作为膝骨性关节炎患者的终极干预手术；而对于K-L分期在2-3期，甚至是部分临界4期的膝骨性关节炎病人，由于患者年龄为40-55岁；膝关节疼痛发病时间短，在1年左右；仍能较长时间负重行走活动；尚未达到膝关节表面置换手术标准时，膝关节镜下关节清理术则成为了患者的首选治疗。
关节镜下关节清理，其作用是减轻症状而不是根治，不能完全去除病因、恢复正常的解剖结构；因此，关节镜下手术原则为有限的清理手术。术中对炎性水肿滑膜及增生卡压的脂肪垫进行有限的表层滑膜刨削；对于不影响膝关节屈伸及关节面活动的骨赘，是一种“协调而非正常的”的现象［3］，行广泛打磨和成形可能会破坏这种关系，可能会加重疼痛，促使病情恶化，故不予以切除［4］。但对与关节腔内游离体，即使在后侧关节囊内，因其游离活动性可反复导致膝关节绞锁，加重关节软骨损伤，需加辅助切口彻底去除游离体。
我们还发现，有部分术前K-L3期，关节间隙尚可的患者，关节镜清理术后却未取得预想的手术效果，这部分病人主要包括：（1）半月板钙化病人，术前关节间隙轻度变窄，但X线片上半月板广泛钙化，关节间隙完全靠钙化的半月板支撑；关节镜下清理，半月板成形术后，关节间隙迅速塌陷，且半月板内的钙化物游离至关节腔内，引发膝关节腔内的长时间滑膜炎症反应，关节镜术后膝关节疼痛加重，手术效果不佳；（2）MRI中发现半月板退行性撕裂，负重位半月板对应的股骨髁及胫骨平台大面积软骨下骨水肿信号改变的病人，关节镜下可见半月板对应的股骨髁及胫骨平台大面积软骨4°损伤的病人；因术中行撕裂的半月板大部分或全部切除后，增加了股骨髁及胫骨平台之间负重位的直接接触，术后容易出现膝关节负重疼痛及严重的“打软腿”现象，影响患者的负重行走活动而手术效果不佳；（3）严重髌股关节炎患者，尽管负重位关节间隙尚可，但髌股关节软骨面骨质增生严重，髌骨外侧及上缘大量骨质增生，骨赘形成，且患者膝关节疼痛主要来源于髌股关节患者，关节清理术后，膝关节疼痛缓解不明显，且会因行外侧支持带松解及切除髌骨外侧关节面的骨赘造成的创伤，引发术后膝关节严重疼痛；所以不能完全依赖X线分级来评估软骨退变程度和判断预后；还需结合MRI检查及临床查体情况综合判断。对于此类情况，建议年龄大于55岁，无痛负重行走小于500米，膝关节活动受限明显的患者行膝关节表面置换术。
由此可见，中重度膝关节骨关节炎的关节镜手术治疗效果受多种因素影响，患者骨性关节炎的严重程度、下肢力线情况、膝关节软骨损伤程度、手术本身的损伤程度，甚至患者的体质量、生活方式和术后康复方案等均可以影响手术效果。关节镜清理术的作用是减轻症状而不是根治性，不能完全去除病因、恢复正常的解剖结构，因此手术适应证的把握是提高疗效的关键。
参考文献
［1］Kellgren JH,Lawrence JS.Radiological assessment of osteoarthrosis［J］.Ann Rheum Dis,1957,16(4) 494-502.
［2］沈彬,裴福兴.膝关节骨性关节炎治疗进展［J］.中国医学前沿杂志（电子版）,2009,2(1) 36-44.
［3］Fond J,Rodin D,Ahmad S,et al.Arthroscopic debridement for the treatment of osteoarthritis of the knee:2-and 5-year result［J］.Arthroscopy,2002,18(8) 829-834.
［4］何志勇,吴海山,吴宇黎,等.关节镜下有限与广泛清理术治疗膝骨性关节炎的临床比较［J］.中国矫形外科杂志,2004,12(8) 130-132.
论文作者:徐台锋,方丹,卢晓
论文发表刊物:《中国医药卫生》2013年第12期供稿
论文发表时间:2014-3-3
标签：膝关节论文; 关节论文; 软骨论文; 术后论文; 患者论文; 髌骨论文; 手术论文; 《中国医药卫生》2013年第12期供稿论文;