成涛（河北邯郸市大名县医院心内科0 5 6 9 0 0 ）
【摘要】目的：探讨临床不典型主动脉夹层的诊断、治疗体会，提出快速诊断的检查方法。方法: 回顾1 例以胸痛、低血压、大汗为主要表现不典型主动脉夹层的临床资料。结果：心脏彩超可作为基层医院诊断主动脉夹层的重要手段。结论：不典型主动脉夹层症状复杂多样，基层临床医生应加强学习，提高防范意识，及早完善相关检查，避免误诊误治。
【关键词】 低血压 大汗 呕吐 主动脉夹层 心脏彩超【中图分类号】R543 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）36-0257-01病例资料：患者男性，79 岁，主因胸骨后疼痛伴胸闷、呕吐、大汗2 小时入院。疼痛呈持续性闷痛，阵发性加重，呕吐频繁，大汗。伴头晕，且与体位有关。既往高血压病史10 年。查体：体温不升，脉搏70 次/分，呼吸20 次/ 分，血压90/70 毫米汞柱，心肺听诊无异常，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未触及，四肢肌力正常，病理征阴性。心电图示V1-V3 导联ST 段抬高0.1MV，频发室性早搏，门诊头颅CT 示：右侧外囊及双侧脑室旁脑梗死，心肌酶入院时正常，血浆D- 二聚体增高。
考虑1. 急性冠脉综合征2. 脑梗死3. 主动脉夹层不除外。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆给予卧床休息、心电监护、吸氧，培他啶、泮托拉唑静点，当时考虑不排除主动脉夹层，未给予抗凝、抗血小板治疗。患者入院后胸痛不缓解，头晕伴大汗、频繁呕吐，血压进一步下降，胸痛不能用脑梗死解释，复查心肌酶仍正常，心电图入院后无动态改变。急行心脏彩超检查（心脏及腹部），提示主动脉夹层（DebakeyIII 型），无主动脉瓣大量反流，未见心包积液。遂建议患者转上级医院治疗，患者因经济原因放弃治疗出院。
讨论：1.1 主动脉夹层的流行病学特点及发病原因，主动脉夹层目前是死亡率最高的心血管疾病之一，人群发病率是50-100 人/10 万/年，急性主动脉夹层多见于中老年男性，男女比例大约为2:1-5:1[1],3/4病人发病时超过40 岁，有83.3% 患者存在高血压，收缩压是反映主动脉弹性的一个重要指标，所以收缩压的升高对主动脉夹层的形成更为重要[2]。其次主动脉瓣疾病、高龄、马凡综合症、妊娠、创伤等都是主动脉夹层的易感因素。而糖尿病、血脂异常、冠心病、肾功能不全与主动脉夹层发病关系不大。
1.2 误诊原因：临床表现缺乏特异性，最常见症状为突发剧烈疼痛，但是大约10% 为无痛性[3]，除心血管系统外，还可累计神经系统，消化系统，泌尿系统，呼吸系统，可表现为心肌梗死、晕厥、偏瘫、截瘫、急腹症、肾梗死，误诊疾病复杂多样，以冠心病和急腹症居多，首诊误诊率为12.5％。县级以下医院误诊率高达89%[4]。
1.3 诊治体会：首先，临床医师在诊断上往往过度关注胸痛及疼痛的剧烈程度，而忽视心脏以外的症状，笔者认为疼痛不是本病的必要诊断条件，有时会引入错误的方向！其次，本例患者开始误诊为急性冠脉综合征，随后检查发现心肌酶、心电图无动态演变，后经心脏彩超证实为主动脉夹层。主动脉夹层可伴有心肌酶轻度增高，可有心电图继发性S T - T 改变，但不符合动态演变规律。另外应指出，少数主动脉夹层可堵塞冠状动脉开口，可能引起急性心肌梗死，以右冠状动脉多见。所以胸痛患者在没有确诊前，切忌盲目抗凝、抗血小板治疗，可引起致命性后果！最后，心脏彩超检查对主动脉夹层的敏感性、特异性均达80%以上，且具有快速简便的特点，基层医院可作为首选，影像学MSCTA 检查是确诊本病的最佳方法。
参考文献[1]Auer J,berent R, Eber B. Aortic dissection:incidence, natural history and impactof surgery. J Clin Basic Cardiol 2000,3:151-154.[2] 冯金华，杨茂萍，曹世平. 主动脉夹层与高血压[ J ] . 高血压杂志，2003,3:251-253[3] 姜培敏. 主动脉夹层急诊误诊24 例分析[J] 中国误诊学杂志,2010 10（25） 25[4] 汪福忠, 夏彬. 临床表现不典型的主动脉夹层二例诊治反思[J] 临床误诊误治,2010,23(1):71-73
论文作者:成涛
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年36期供稿
论文发表时间:2014-4-8
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