黄石市爱康医院 湖北 黄石 435000
中图分类号：R614 文献标识码：A
在瓣膜性心脏病人的麻醉管理期间要维持心血管动力学的最佳稳定状态和足够的系统灌注压是极具挑战的。由于瓣膜心脏病的高发生率和病情的高度复杂性，明确的理解各种相关因素影响心肌工作能力和伴随的瓣膜病理改变是必要的。血压是由外周血管阻力和心输出量产生的。心率和每搏输出量形成了心输出量，每搏输出量表示了在心室舒张末期容积和收缩末期容积是不同的。影响舒张末期容积的因素是心室前负荷和舒张期心室顺应性，而收缩末期容积则是由后负荷和心肌收缩力影响的。每个因素对心肌工作能力的影响都是可变的，而且它们相互关联使我们能更好的了解瓣膜心脏病人非心脏手术的术前准备情况。
控制通过瓣膜血流量的重要因素包括：
1）瓣膜面积；2）跨瓣膜流体静水压变化率的平方根；3）收缩期或舒张期的跨瓣膜血流持续时间。而这些因素的更大价值则是增加了跨瓣膜血流量，减少这些因素将会减少跨瓣膜血流量。许多返流损害引起的瓣膜面积变化都是为了适应负荷条件的变化（如前负荷或后负荷）。又因为狭窄引起的瓣膜面积变化是固定不变的，所以管理病人血流动力学总的目标在瓣膜关闭不全和瓣膜狭窄方面是有显著不同的。在瓣膜关闭不全的病人，这个目标是减少或者说是最大限度的减少跨瓣膜回流量；而在瓣膜狭窄的病人，这个目标则是最大限度的增加狭窄处的跨瓣膜回流量。
麻醉的相关要点
预防性应用抗生素在二尖瓣脱垂和伴有心脏杂音病人中用来预防传染性心内膜炎已被指出，但并不只是指收缩期咯喇音。二尖瓣脱垂病人不应与二尖瓣关闭不全病人相同的处理。在收缩期任何减少左心室容量的措施都会导致小叶脱出而发生心衰并使返流量恶化。因此，减少静脉回流和血管阻力、心动过速、或增加收缩力都是不能被耐受的。在这些病人中，低血容量导致收缩期小叶移位到左心房的程度更大。术前病人应有足够的水分和静脉输液。全麻使用的挥发性药物应小心注意容量替代，血管收缩药物用于支持血压，短效B-受体阻制剂控制心率被推荐治疗来维持舒张末期和收缩末期心室容积并减轻脱垂和返流的程度。
伴有二尖瓣关闭不全的肥厚性梗阻性心肌病
肥厚性心肌病是一种最普遍的遗传性心脏疾病。它是一种常染色体显性遗传，肥厚性心脏病是一种肌小节产生的异源性疾病，在10种不同的肌小节蛋白质构象中，超过了350种突变。这种疾病导致左心室肌肉组织分裂，形成奇怪的组织和肥大肌肉细胞，多样的细胞间联接增加了胶原含量。要治疗这类病人，必须确定存在的是梗阻性还是非梗阻性症状。25%的肥厚性梗阻性心肌病病人由于肥厚的室间隔伴有的二尖瓣异常收缩期前运动引起的机械阻抗而导致动态的左室流出道梗阻。舒张期功能障碍接着发生于受损的舒张的肥厚肌内，在非顺应性心室伴有舒张期中等至长期的收缩缩短术。病人可表现为充血性心力衰竭的症状、心绞痛、晕厥、心悸。心脏性猝死的危险因素包括：晕厥史、家族史、猝死史、心室壁厚度》30MM，流出道梗阻梯度》30MMHG，和反应运动的异常血压。房颤可能继发于二尖瓣返流引起的心房扩大。随着心室的非顺应性，心房驱血的固有时间减少，可以促成严重的低血压和晕厥。慢性药物治疗包括：B-受体阻制剂控制心率和减轻流出道梗阻；CA2+通道阻制剂用语提高心室充盈度和减少心室纤颤；丙吡胺用于降低心肌收缩力；胺碘酮用于心房节律异常和房颤；心内除颤器用于心室节律异常；双腔起搏器的非同步去极化可以使右心室预激；室间隔切除术或部分间隔肌切开术用于严重流出道梯度》50MMHG病人（在休息时）；注射酒精在主要间隔穿孔分支如冠状动脉左前降支来产生局部的间隔梗阻。
二尖瓣关闭不全
在现代临床实践中二尖瓣关闭不全是最常见的一种瓣膜损害性疾病。导致二尖瓣关闭不全的主要原因是二尖瓣畸形、瓣膜下组织、或心脏粘液性变性和脱垂置入的支架、风湿性心脏病，氛氟拉明类饮食抑制药物每疗程 超过90天或心内膜炎。中度二尖瓣关闭不全是由于心肌梗死导致的功能损害而引起的，比如机能障碍、梗塞形成、扩张性心肌病。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆心肌梗死后二尖瓣关闭不全显著的增加了心力衰竭的危险程度和死亡率，包括一下机制：1）乳头肌功能障碍;2）减少跨瓣膜闭合力引起的左心室收缩机能障碍;3）通过腱索和乳头肌增加圈合力导致运动障碍；4）二尖瓣环扩大。在这些潜在的机制，后两种更为突出。在早期心脏收缩中二尖瓣叶参数失效和相继的关闭不全。在等容收缩期间快速型瓣膜闭合失效伴随的小叶参数延长超过100MS导致返流。
返流的程度右赖于左心房和左心室之间的气压梯度、瞬时的二尖瓣瓣口面积和收缩期时限。返流口脱离的瓣膜减少了左心室射血的阻力，从而使等容收缩期缩短。这种有利的负荷条件有效地减轻了左心室后负荷，并掩盖了后面的收缩力障碍。心房纤颤导致的心房扩大约有30％的病人，发生肺动脉高压的约20％的病人。二尖瓣关闭不全病人可持续的行经胸腔或经食管超声心动图。左心室射血减少60％或增加心脏收缩末期尺度超过45MM则暗示需要外科介入修复瓣膜或行换瓣膜手术。
主动脉狭窄
在总的人口中，主动脉狭窄的主要病因已从风湿性心脏病变为原发的主动脉狭窄，钙化的退化引起主动脉瓣硬化症。有主动脉硬化症的病人通常是老年人、男性有吸烟史的高血压患者、糖尿病、和 高胆固醇血症 。据统计几乎一半的男人在85岁以上会有主动脉硬化症，并发现有显著狭窄的患者占4％。较少频发因素是二尖瓣狭窄，它也是多发生于男性病人。正常动脉瓣面积是2.6－3.5平方厘米，在1.0－1.4平方厘米表示中度狭窄，小于0.9平方厘米表示严重狭窄。尽管无症状的病人右相当好的预后，几乎75％的严重狭窄病人在5年内症状将发展。主动脉狭窄症状包括上固峡炎，呼吸困难，和晕厥，在没有干预性的纠正治疗期间，从症状至死亡的平均发作时间分别为5年、3年和两年。主动脉回流速度增加与主动脉瓣狭窄严重性相应，以便病人能被定期随访检查。主动脉狭窄发病的危险因素是主动脉射血速度大于4.5m/s和左室射血分数小于50％。其他相关因素包括病人年龄（大于50岁）主动脉钙化程度，和主动脉流速的改变每年连续前进（大于0.3m/sec/yr）.由于活性压力超负荷，左心室耐受向心性肥大伴随的肌小节平行复制和心室壁厚度增加。由于存在性别差异，女性则较少发生肥大，籍着肌细胞肥大而适度增厚的室壁减轻了室壁压力和拉普拉斯关联。然而，肌肉群的增加已经限制了旁系的灌注和冠脉血管储备可以诱发心内膜下缺血，特别由于那心脏收缩期延长。高血压对左室射血产生了一个额外负荷，而且应该被立刻处理。
主动脉返流（关闭不全）
主动脉关闭不全的原因包括影响主动脉瓣叶的疾病，如风心、心内膜炎、外伤、结缔组织疾病、和食欲抑制剂药物治疗与来自老年和慢性高血压的 主动脉根部病理学变化。主动脉返流组合压力和容量超负荷，在收缩期与舒张期都一样显著增加了室壁压力。一旦前负前储备被耗尽，且伴不规则肥大的反应性肥大变得部充分，任何进一步增加后负前的措施都会减少每搏输出量和射血分数，因此导致呼吸困难症状和不耐受运动的充血性心衰。在最初诊断主动脉返流的几年内充血性心衰发生率为50％。症状与主动脉返流梯度密切联系，伴随增加左室收缩末期直径大于55mm或者射血分数小于50％。因此，定期随访病人的 并做经食道和经胸壁超声心动图是有助的。
返流血量直接有赖于主动脉瓣膜面积，主动脉和左心室间的舒张期压力梯度，和舒张期间隔时间。理论上，增加心率通过减少舒张期间隔时间而增加净顺流量。然而，任何减少每搏返流量的措施都被增加每分心搏次数而抵销了，以至于总的回流量保持不变。在动物模型的主动脉关闭不全的实验中，有效的瓣膜面积表现处动态的，负荷依赖的，和直接与跨瓣压梯度相适应的。一个存在于血管阻力和返流瓣口面积将的强有力的直接联系和这些因素直接地决定了返流血量。
预防性使用抗生素治疗心内膜炎
在右瓣膜疾病的病人中推荐预防性使用抗生素是很难被理解的，因为，临床研究已证实高危病人治疗功效仅仅在动物研究中测定。美国心脏病协会出版的指南间不同的心脏条件分级，根据可能存在的心内膜感染伴有对临床后果的不利影响，分为重度、中度、轻度危险类别。先天性心脏缺陷病人，获得性瓣膜疾病病人，肥厚性心肌病，和二尖瓣脱垂伴返流病人属中度危险类和术前抗生素治疗基于此类型，位置，和手术耐度性严重程度性，一般来说，预防性应用抗生素治疗草绿色链球菌对牙齿，口腔和呼吸器官是必要的，当预防性使用抗生素治疗粪肠球菌在胃肠和泌尿生殖系统手术中已被指出。适当的抗菌治疗应在外科手术开始前使用。
作者简介：
沈隽，黄石市爱康医院，麻醉科副主任医师；
通讯作者：
李东来，黄石市爱康医院，最可副主任医师。
论文作者:沈隽,李东来（通讯作者）
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第11期供稿
论文发表时间:2016/2/24
标签：瓣膜论文; 主动脉论文; 病人论文; 心室论文; 狭窄论文; 不全论文; 心脏论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第11期供稿论文;