顺应地方医疗改革 创新人行医保机制——对湖南辖内人行系统参加医保改革的调查与思考，本文主要内容关键词为：医保论文,人行论文,湖南论文,机制论文,医疗改革论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
按照湖南省各级政府的部署，省内人民银行系统从2002年起开始陆续加入地方基本医疗保险。如何缓解医疗制度改革所带来的冲击和震荡，保障行业职工合理的医疗消费水平，成功地实现人行系统医改的软着陆，这是系统内职工广泛关注的问题，也是值得我们探讨研究的问题。为此，我们对湖南省人民银行系统参加地方医疗保险情况开展了专题调查，并着重于针对医改中存在的问题，积极思考应对措施和建议。
一、地方医疗保险基本政策及实施情况
（一）湖南省基本医疗保险制度。
为贯彻实施《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，湖南省政府先后出台了《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》、《关于实施国家公务员医疗补助的意见》等一系列政策，各地市政府部门也相继制定了相应的政策措施。
（二）湖南省医疗保险制度实施情况。
湖南省省本级医疗保险经办机构1个，地市级医疗保险经办机构14个，县级医疗保险经办机构126个，加上铁路、电力和水电八局共144个医保经办机构，现已全面启动实施基本医疗保险，截至2003年6月底，全省参保人数达415万人。
目前，湖南省的整个医疗保险改革运行基本平稳：基金收支平衡，略有结余；大多数参保单位医疗负担下降；广大参保职工的医疗水平得到基本保障，特别是对企业产生的效果更好，反映更强烈。
（三）湖南省人民银行系统参加医疗保险情况。
截至2003年12月底，湖南省人行系统共有机构89个，其中1个省会中心支行，13个地市中心支行，75个县市支行。实际参加基本医疗保险的有47个，占全辖机构总数的52.8%。参保的在职职工占比56.5%，退休人员占比66.8%。参加大病医疗互助保险的有45家；实施了门诊铺底资金补助的有39家；参加公务员医疗补助的有10家，包括省会长沙中支、1个地市中支和8个县市支行。其他暂未参保的单位也都在积极酝酿之中。
二、参加地方基本医疗保险后，人民银行面临的主要问题
（一）医疗保障水平整体滑坡，出现“一低两高”。
一是普通门诊医疗保障水平大幅降低。人行干部职工参加地方医疗保险后，不但个人账户资金低，所享受的门诊医疗待遇有明显下降，而且个人账户数额较平均，未能体现分配差别。同时，由于改革从现在开始，以前没有积累，也没有给出视同积累的新政策，致使一些慢性病人和年龄较大人员的医疗保障水平相对下降。
二是特殊病种门诊的门槛过高。《湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病床管理暂行规定》中规定的特殊病种项目只有18种，种类较少，标准较高，如：心脏病（心功能不全三级），肺心病（出现右心衰竭者），高血压三期，而患者需要长期吃药又不用住院治疗的很多慢性病都被拒于特殊病种治疗项目范围之外。
三是住院自付比例偏高。按医疗保险统筹基金支付比例规定，患者住院费用在起付标准以上，个人自付最高比例不超过20%，但事实上，参保职工因病住院后，必须按基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险药品目录等有关规定执行。而基本医疗保险药品目录的药品品种较少（目前基本医疗保险基金支付范围仅限甲类药品和部分乙类药品），很多必须要用的药品都需自费。一般情况下，职工每次住院，5000元内的自付部分一般达到60%甚至更高，5000元—10000元内的自付部分一般达到50%左右。
（二）医保政策各地有差异，配套不健全，职工有“三忧”。
一忧医保待遇苦乐不均。由于医疗保险实行属地化管理，基本医疗和补充保险存在明显的地区差别，不同地市行的干部职工的医疗保险水平不同。
二忧补助政策何时能兑现。湖南省政府制定的《关于实施国家公务员医疗补助的意见》规定，对国家行政机关工作人员和退休人员可实行国家公务员医疗补助制度，同时，各参保单位对公务员个人账户可以实行三至五年过渡性补助。由于湖南省各市州经济发展不平衡，导致了医保政策的执行出现差异，如吉首、邵阳等市县地方财政困难，尚未实行国家公务员医疗补助制度。
三忧医改配套政策出台慢。到目前为止，湖南省各地市对原公费医疗人群的交通、医疗事故、工伤、生育、职业病和血吸虫病等的医疗问题以及疾病预防问题，均未出台相应的政策，滞后时间长，致使医保改革至今仍处于低水平、低层次、低效率的档次上。
三、对人行系统参加地方医保的建议
尽管现行医保政策存在诸多矛盾和问题，但医疗保险是国家的基本政策，建立基本医疗保险制度，是对公费、劳保医疗制度的机制转换，是实现福利保障到社会保险的转变。面对医改本身就存在的，尤其是给人行参保职工所带来的问题，人行系统无法回避，必须加快创新原有医疗机制，建立起多层次的医疗保障体系，切实保障系统职工的医疗水平。
建议之一：充分利用公务员医疗补助政策，实行行员医疗补助。
按照《国务院办公厅转发劳动保障部财政部实施国家公务员补助意见的通知》（国办发[2000]37号）规定，为保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随着经济发展有所提高，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，可享受医疗补助政策。人行可依照国家公务员医疗补助的标准进行医疗补助。根据湖南省政府和各地市政府部门相继出台的《关于实施国家公务员医疗补助的意见》等政策措施规定：
医疗补助经费的筹措：按现行财政管理体制，公务员医疗补助经费由同级财政列入年度财政预算，标准按工资总额的2%-7%提取（各地市标准不等），由财政一次性足额划拨到医疗保险基金管理中心，比照公务员执行的人员按公务员补助标准由原资金渠道解决。同时各参保单位对公务员（含退休人员）个人账户，可以实行三至五年过渡性补助，补助标准原则上每人每年不超过本人一个月工资（退休金）。
医疗补助费的使用：(1)符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内，起付标准以上，大病医疗互助最高支付限额以下规定由个人负担的部分。(2)较大幅度地降低了住院费用分段个人负担比例，并对部分项目的自付费用进行补助。
医疗补助的管理：各参保单位划拨的医疗补助费由各统筹地区医保中心统一管理，与基本医疗保险基金分开运行，分别核算，并建立健全各项内部管理制度和审计制度。参保单位公务员所发生的住院医疗费用中个人自付费用，按规定凭发票由单位经办人员统一到医保中心办理有关补助手续。
因此，在参加基本医疗保险和大病医疗互助的基础上，为减少个人负担，人行系统可以在医改的过渡期间，在政策允许的范围内，根据实际情况，一是以利用门诊铺底资金政策，实行三至五年过渡性补助，为职工个人账户铺入一定额度（不超过本人一个月工资）的资金，以积累并增强职工的门诊支付能力；二是实行公务员医疗补助，因其较合理的提取比例、使用范围和优惠政策，在目前情况下能较好地保证人行系统广大干部职工切身利益。
建议之二：建立有行业特色的系统补充医疗保险制度。
由于地方基本医疗保险重在“低水平、广覆盖”，存在局限性，而参照执行公务员医疗补助政策又存在许多不完善的地方，因此，为有效保证干部职工原有医疗待遇和保障水平随经济的发展有所提高，人行系统应在地方医疗补充办法的基础上，尽快建立符合人行特点的系统补充医疗保险制度。
人行系统建立补充医疗保险制度的基本思路：
1、人行系统建立系统补充医疗保险的指导思想：保证待遇、体现差别、相互衔接、统筹管理。
“保证待遇”，就是保证职工原有医疗水平和待遇基本不下降，但补助水平应与总行费用指标控制相适应，不能突破；
“体现差别”，就是在医疗补助上要体现不同年龄、不同工龄间和其他客观存在的医疗待遇差距，应注意有重点有倾斜；
“相互衔接”，就是医疗补助办法与基本医疗保险政策和管理方式相衔接；
“统筹管理”，就是以中心支行这一级作为统筹机构，具体制定补充医疗保险管理办法，中支机关和所辖支行为参保单位，指定专人负责，专人经办，确保合理使用、厉行节约。
2、系统补充医疗保险的筹资方式：为把保障程度确定在合理的水平上，应由总行制定统一标准，明确费用基数和提取比例，可考虑按各行上年度职工工资总额的7%核定专项指标，由各统筹机构建立专户，每年年初提取补充医疗保险费，实行专款专用，统一管理。
3、系统补充医疗保险的用途：
(1)实行门诊医药补助。从补充医疗保险费专户提取20%对职工基本医疗保险个人账户进行补助，并委托基本医疗保险经办机构划入参保人个人账户。门诊医药补贴主要是针对职工的门诊费用予以一定的补助，可综合本单位职工年龄、工龄情况，确定合理的补助标准。
(2)实行住院医疗补助。从补充医疗保险费专户提取40%建立住院医药补助专户，对职工住院医药进行补助，该专户资金余额可结转下年度使用。补助的内容及重点：一是对符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内，起付标准以上，大病医疗互助最高支付限额以下规定由个人负担的部分进行适当补助；二是参照公务员补助标准，降低住院费用分段个人负担比例；三是对部分项目的自付费用进行补助。
(3)建立特大疾病医疗互助基金。从补充医疗保险费专户提取20%建立特大疾病医疗互助基金，可考虑以省为单位统筹，省辖各中支及支行逐月将本单位20%补充医疗保险费上划至省会中支，资金实行专户储存，专款专用（该专户资金余额可结转下年度使用），重点解决大病、重病患者超过基本医疗保险大病医疗补助封顶线以上需个人自付的费用问题。
(4)建立预防保健专项基金。从补充医疗保险费专户提取20%建立预防保健基金专户（专户资金余额可结转下年度使用），主要用于各种疾病的专项普查、预防和健康宣传，特别用于不可预见、突发性的疾病（如非典）。通过早预防、早检查、早治疗，降低发病率、减少治疗费用，减轻职工的医疗负担。
建议之三：有选择地参加商业医疗保险。
目前，保险公司开办的商业医疗险种较多，如住院医疗保险、个人重大疾病终身保险等，人民银行可以选择一些覆盖面比较大，能平衡医疗保障水平差距的医疗险种，由单位支付，或由单位和个人共同出资投保，为解决个别职工患重大疾病，自己能力不足问题，可鼓励职工个人参加“个人重大疾病终身保险”，以此来解决人行干部职工的后顾之忧。
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