（山东滨州市滨城区杨柳雪镇卫生院 山东滨州 256655）
（山东滨州市人民医院 山东滨州 256610）
【摘要】目的 探讨单侧经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗骨质疏松性椎体骨折临床疗效。 方法 采用单侧PVP治疗椎体骨质疏松性椎体骨折24例（32椎体）， 通过X线片及CT观察骨水泥在椎体内的分布情况， 分析术前及术后疼痛程度, 手术时间 ，并发症等情况。结果 全部病例随访6-24月, 手术时间每个节段平均(23±6)min, 注射骨水泥量平均为(3.2±0.6)ml, 采用疼痛视觉模拟评分法（VAS） 术前7.8±1.2，术后3.2±1.0 （p< 0.001）。 术后CT及X线片见骨水泥在椎体内双侧均匀分布，3节椎体发生椎间盘外漏 ，2节椎管内渗漏, 未出现临床症状。结论 单侧椎体成形术，痛疼缓解率高, 减少了一次操作，节省医药费用， 缩短了手术时间，减少了X线对患者及医生的辐射量。
【关键词】 单侧椎体成形术， 骨质疏松性椎体骨折
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）33-0140-02
经皮穿刺椎体成行术（Percutaneous vertebroplasty，PVP）是近年来脊柱外科发展的一项新的微创技术， 对于骨质疏松性椎体骨折，椎体原发性、转移性肿瘤有良好的治疗作用。经典的手术是经双侧椎弓根穿刺入路， 近年来，单侧PVP备受重视，它避免二次穿刺，节省时间，减少病人和医生的X线辐射，但对操作技术提出了更高的要求，自2009年来，作者采用单侧PVP,取得了良好疗效，现报告如下，以便为临床工作提供参考。
1.资料和方法
1.1 一般资料
自2009年3月至2013年3月，作者采用单侧椎体成行术，治疗椎体骨质疏松性椎体骨折24例（32椎体），男9例，女15例；年龄62～81岁，平均70.6岁, 骨质疏松性椎体骨折24例， 其中胸7椎体1节，胸11椎体4节，胸12椎体10节，腰1椎体12节，腰2椎体3节，腰4椎体2节。
1.2 方法
患者在放射科或手术室C形臂X光透视机下完成。①体位：据病人术前体位耐受时间情况，采用侧卧位。②定位：在透视机下显示椎弓根，单侧椎弓根穿刺，整个过程直接在X光机下完成。③穿刺：常规皮肤消毒并覆盖无菌巾，局部浸润麻醉穿刺点直达骨膜。一般先用细钢针为导针，边进针边观察及时调整方向与深度，成功后顺此导针穿入骨水泥套管达椎体中前1/3平面止，正位上针尖达中线或接近中线（如图1）。④造影：对椎体损坏严重者可用泛影葡胺或优维显行椎体造影以观察造影剂回流或外漏情况。 ⑤骨水泥的注射： 注射时应在X线机监控下操作，观察骨水泥分布情况，密切观察患者生命体征。 ⑥术后处理：卧床休息24小时。
图1
单侧PVP术中穿刺针位置及骨水泥在椎体内的扩散情况
2 .结果
所有病例手术顺利， 手术手术时间每个节段平均(23±6)min, 术中注射骨水泥量平均为3.2±0.6)ml, 骨水泥分布良好,术后CT见骨水泥在椎体内双侧均匀分布，3节椎体发生椎间盘外漏 ，2节椎体椎管内渗漏, 未出现临床症状。随访6～24个月， 3个月后1例背痛加剧，检查发现为其他椎体骨折所致。疼痛强度采用疼痛视觉模拟评分法（visual Analogue Scale , VAS）， VAS 术前7.8±1.2，术后24小时3.2±1.0， 有显著性差异（ t=23.32, p< 0.001）。
3. 讨论
3.1 单侧PVP的临床应用价值
PVP是1984年法国学者法国Deramond and Galibert [1]首次对颈2椎体血管瘤患者采用经皮穿刺的方法成功注射骨水泥，完成了经皮椎体成形术，取得了意想不到的镇痛效果，并防止了椎体塌陷。随后这一技术推广到骨质疏松性椎体骨折及椎体转移瘤的治疗中。1999年此技术引入中国， 取得良好疗效。经典的手术是经双侧椎弓根穿刺入路，能使骨水泥分布均匀，但手术时间长，X线辐射多。在X线机透视下经椎弓根进入椎体两侧，需要用2套穿刺工具，两次穿刺，虽然穿刺相对容易，但增加了创伤及经济负担，而且患者俯卧时间较长，多数老年人合并心肺疾患，有时不能耐受。双侧椎体穿刺骨水泥在椎体的两侧，非中心位置，骨水泥分布不均匀，不能发挥最佳作用。近年来，许多学者[2] 采用单侧椎弓根入路，取得了与双侧相同的止痛效果及力学性能， Tohmeh[4]等在10例新鲜的骨质疏松腰椎椎体中造成压缩性骨折的模型，然后测试注入骨水泥（单侧椎弓根和双侧椎弓根注入）前后的生物力学强度。结果显示单侧和双侧注入均恢复了椎体强度，而且可以减少潜在的并发症，避免二次穿刺，缩短了手术时间，节省治疗费用，减少了X线对患者及医生的辐射量，因此单侧PVP有重要的临床使用价值。
3.2 单侧PVP技术要求
单侧PVP技术的关键是掌握穿刺点和穿刺角度避免穿破椎弓根造成骨水泥外漏，尤其是要避免椎弓根内壁外漏造成神经或脊髓损伤。单侧PVP，针尖通过椎弓根中心位置达到椎体中轴线的前中1/3的部位，穿刺针要有精确的角度，临床工作中这样理想的穿刺角度，较难达到。 作者曾通过测量病人的CT片上的角度及棘突旁开距离，并结合临床，改进穿刺点及角度，增加了穿刺的成功率[5]。穿刺针的皮肤入钉点更偏外侧，距离棘突连线3～4cm，穿刺针与矢状面的夹角更大。向外倾斜30°～35°，这样可以确保穿刺针的针尖在正位观察时达到椎体的中线，侧位观察针尖位于椎体前方1／3交界处。 术中穿刺角度可以比测量的角度减小些，穿刺针可能突破椎弓根外出皮质，渗漏出现时，可渗到到椎旁组织，一般临床症状较轻。角度加大时可能突破椎弓根内侧壁，造成椎管内渗漏，产生严重的脊髓压迫症状，造成截瘫等，重者需要椎管内手术减压。本组2病例骨水泥渗漏至椎管内，未出现临床症状。
3.3 单侧PVP骨水泥渗漏的预防
骨水泥渗漏是PVP最常见的的并发症， 尤其是椎管内渗漏，会发生严重后果。预防骨水泥椎管内渗漏为为重中之重。①术前患者选择符合骨质疏松性椎体压缩性骨折诊断标准的患者；所有患者均经椎体椎X射线片、MR及CT检查显示椎体后壁完整，椎管无占位者，并分清是新鲜的或陈旧的骨折。②在透视下确定棘突旁开距离即皮肤进针点约3.0cm， 进针角度约30°，将椎弓根进针点定位于椎弓根投影点的外缘，顺椎弓根方向进入，理想的位置是侧位像上针尖为椎体前中1/3交界处，正位达棘突位置即椎体中心线附近。 ③骨水泥注射前可造影了解造影剂扩散情况，注意有无椎管内扩散。掌握骨水泥注射时机，注射时动态观察， 如发现有骨水泥外渗应暂停注射密切观察，待骨水泥凝固后根据渗漏部位决定是否继续进行，不要过多追求骨水泥注射量。
本组病例采用单侧PVP,减少了二次穿刺，降低了费用，缩短了手术时间，是老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者的理想手术方法。相信随着操作技术和工具的不断发展完善，单侧PVP将会取得了良好的临床效果。
参考文献
[1] Galibert P，Deramond H，Rosat P，et a1．Pfiliminany note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J]．Neurochirurgie，1987；33(2)：166-168．
[2] Sun G，Jin P，Li FD，et a1．Preliminary study on a single balloon cross—midline expansion via unipedicular approach in kyphoplasty[J]．Chin Med J，2008．121(18)：1811-1814．
[3] Tohmeh AG,MathisJM,Fenton DC, et al.Biomechanical efficacy of unipedcular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compressiong frature[J].spine,1999,4(17):1772-1776.
[4] 任广军，朱丙烟，王永凯，等.单侧椎体成形术皮肤穿刺点及角度影像学测量的临床应用.中国医师杂志，2012,14（1）：38-41.
论文作者:游建强1,任广军(通讯作者)2,于承海2, 王国宾2
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-9
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