人格改变与精神分析治疗模式，本文主要内容关键词为：人格论文,精神分析论文,模式论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
精神分析的心理治疗模式有三种：驱力／结构模式(drive/strnctural model)、自我／适应模式(ego/adaptive)和客体关系／人际模式(objeet relations/interpersonal model)虽然每种模式在描述人格特征方面多少有点不同，然而，由于它们均是“近亲成员”，所以也存在共同性。即都承认无意识过程，把冲突作为人格机能的核心内容，在实施心理治疗时使用移情和抗拒概念等。本文拟从心理病理学和治疗学的观点来论述上述三种治疗模式的理论性质、评估方法及影响患者人格改变的动力因素。
（一）理论与方法
1、驱力模式(drive model)
人类机能的基础模式是一种人格冲突模式。在人类所有行为方式中，性和攻击力是其动力（这种性和攻击力是本我的一部分），它们要受到防御机制的调节（防御机制则属于自我的一部分）。此外，自我要服务于良心和理想（即超我）。例如，人们阅读书籍表面上的直接目的也许是想通过知识的获得来超越别人（这是一种攻击力的派生物），或者希望赢得他人的认可、钦佩，或者想得到老师或同事的爱（这是一种性驱力的派生物）。此外，也许是为了满足能够作为一个有知识的、见闻广的学生或专家、学者的自我理想（这是超我的机能）。当上述这些机能保持一种动态平衡，以及个体获得对现实的相对适应和在一些驱力上的满足时，个体就会健康发展。当一个内部或外部的紧张刺激物出现时，就会打乱这种驱力——防御平衡，某些症状和适应不良的行为就产生了。例如，一位学生阅读一篇文章，由于内心存在一种超控制的冲突，或者作为对父母亲矛盾情感的移位反应（防御），他也许会不顾老师和父母所施加的最后阅读期限，而采取拖延或避免阅读，也可能一开始阅读，甚至一想到要阅读，就会产理焦虑、注意涣散、头痛等症状。
为了获得一个对心理病理学和心理治疗的最佳了解，目前有两种针对测量驱力模式主要构成物和阐述人格冲突的研究方法。即特殊冲突公式法（The Ideiographic conflict Foamulation Method 简称ICF）和核心冲突关系主题法（Fhe Core Conflictual Theme Method简称CCRT）ICF（Perry等，1987）由六个方面组成：①愿望(Wish)②恐惧(Fear)③症状后果(Symptomatic Outcomes)④躲避后果(Avoidant Outcomes)⑤特定紧张刺激物(Specific Stressors)⑥最佳起应水平(Best Level of Adptation)。下面以一个23岁的离婚妇女的情况作为例子来说明：
愿望：主体希望有人能帮助她表达出自己的愤怒情绪和性需要。即她的愿望经常是通过自己作为一个受害者表达出来的，而非直接表达的。
恐惧：主体有一种对自身的性欲、情感、敌视行为的恐惧。包括在许多社会情境中把自己看作一个侵犯者的恐惧。
症状后果：无力站出来反驳别人言语的辱骂而成为一个受他人侵犯的受害者。
躲避后果：产生低估自己和压制自己情感的防御机制，以保护自己的内心世界免遭伤害。
特定紧张刺激物：要求她直接说出她的需要的任何情境。
适应的最佳水平：与从前相比，她现在在处理自己的愤怒和失望时，已很少出现病态性恐惧和受虐者的防御机制了。
CCRT（Ludorsky等，1988）实际上是驱力模式和下述的人际模式的混合物。它由三个部分组成：①愿望（关于各种希望、紧张、需要等的叙述）②对他人的反应（Responses from Others简称RO）（主要是对重要人物的反应，其中包括对治疗者的反应）③对自身的反应（Responses of Self简称RS）。这里，积极的RO表明了一种愿望的满足，消极的RO则是满足的缺乏。下面是一位患者在治疗中的叙述：
我想努力去抗拒支配，不愿被迫服从或被制服。但是，别人还是支配、控制和压服我。他们最初是提供给我一些帮助、支持和指导，而后引诱我服从的。我感觉到自己处于服从和受支配的地位，感觉自己是个受害者和无助的人。
根据上述CCRT的三个组成方面，我们可以进行如下分析：
愿望：分意识和无意识两个方面。意识方面：患者想努力抵制和战胜被支配或被利用的局面。无意识方面：实则是服从、附和和不抵制的。
对他人的反应：表现出自己正在支配、利用他人，表现出自己是个强有力的人物。
对自身的反应：感觉自己是个无助、衰弱和顺从的人。
上述愿望相当于精神分析学中的本我冲动，RO和RS则是自我功能和超我功能的表现，RO和RS与愿望发生冲突会导致适应不良。
perry等人(1987)和luborsky等人(1988)曾分别对ICF和CCRT进行信度检验，结果显示两者具有较高信度。
2、自我模式(ego model)
在驱力模式中，驱力是行为的动力机制，在自我模式中，自我则被看作有它自身的能量来源以及有它自身的一套动机、愿望和价值系统。这些是源于人类对现实世界的适应和生存的需要而产生的。适应倾向(adaptive tendencies)和自我兴趣(ego interests)是一种动机力量，因此，愉悦的产生不仅仅来源于驱力的满足，更多的是来源于自我的满足。自我的功能包括对现实的感知、记忆、情感、思维和思考等。“胜任动机”(Competence motivation)和获得地位的愿望构成了贯穿于一生的自由冲突自我领域(comflict-free ego sphere)。以前述例子来看，自我模式认为阅读文章是一种自我的能动性表演，它是出于纯粹的阅读愉悦感、职业成功感以及为了掌握某种以适应外界需求的新东西的挑战。当然，自我本身也可能会产生非理性信念(irrational beliefs)，虽然这将会构成冲突，但这种冲突不是驱力模式所言的本我和自我间的系统间冲突，而是系统内冲突（自我内部各种不同功能间的冲突）。
目前，有一个称为The Mount Zion（以下简称TMZ）的心理治疗研究团体已对自我心理模式进行了研究(1986)。它是建立在作者称为“高级心理机能”(higher mental functioning)这个假设的基础上的。这假定人们能够对他们的无意识心理生活施加某些控制，包括对有意识信念的控制。他们提到了弗洛伊德后期的工作。“弗氏认为人的心理能量是从经验中学习获得的，这些心理能量的绝大部分是用来进行思考、预测、制定计划和作决定，以及进行直接的自我批评等”。因此，那些致病的信念是人们从其童年受惊吓的经历、可怖或受损伤的外表推演而成的。这些信念如“如果我取得太大成功，将会使我组组看起来很差劲”。“如果我离开妈妈，她将会垮倒的”等等。这个理论很少强调作为一个动机者的焦虑，而过多地强调一种无意识的内疚——幸运者的内疚（如前一例子）和分离的内疚（如后一例子）。按照Weiss等人的观点，一个病人是带着解决问题的方法来寻求心理治疗的。为了能够在治疗上更多地理解患者和咨患关系上检测他们，以否定患者那些致病信念，患者的方法也许可以有意或无意地作为一个策略来考虑。
为了获得心理动力学与个体寻求治疗的认识特征的关联，以及用一种可靠的方法去评估它们。TMX团体发展了一种方案诊断法(The Plan Diagnosis Method)，研究表明此方法有很好的信度（Rosenberg等，1986），引方法后被方案公式法（The Plan Formulation Method，简称PFM，Curtis等，1989）代替。上述这种方法，均由四个成份组成：①目标(Goals)：这是患者希望要达到的目标。②障碍(Obstructions)：患者的一种非理性致病信念。它是阻止患者达到目标的内疚和恐惧的混合物。③检查(Tests)：它是患者在治疗上的行为表现。依靠它患者试图去否认他们的致病信念。④(Insights)：使患者顿悟到他们致病信念的本质和起源，以帮助患者达到治疗目标。下面是一个名叫米勒的32岁独身女人的例子，她的问题是对在亲属关系上要承担义务的恐惧。
目标：减少对她母亲的责任感，能更大地调节她与保罗间的关系。
障碍：她相信如果她发展新的关系就是对她母亲的不忠诚和抛弃。
检查：当她谈论她的事情时，她会察看治疗者是否感觉她有隐瞒。
顿悟：使她渐渐意识到抑制她去发展和享有与他人建立关系的原因，是由于自我感觉有罪。
研究表明，PFM具有令人满意的信度水平（X系数为0.95，Cuvtis等，1989）。此外，PFM的稳定性也非常好，间隔3个月的再测信度系数为0.98，PFM现已显露出对不同理论的可适用性（Collins等）。
3、人际模式(interpersonal model)
不象驱力模式强调攻击和性，自我模式强调人的适应能力那样，人际模式则认为个体有一种与他人建立关系和产生对他人依恋的天生倾向。在从过去关系的任何发展期来看，在过去关系已形成一种模式以及形成一种能和他来互动的可预言的范围来看，对当前关系的了解是首要的。在心理治疗中，就象诊室之外的现实生活那样，人们也会重新制定这些已组织化的人际图式，无意识地去扮演某种角色，也无意识地把人放在反角色的地位。例如，学生也许会把布置阅读文章的老师当作一个独裁主义者，而把他们自己看作一个被迫服从老师毫无理由的要求的倒霉鬼。然后，他们将会根据这种人际期望作出指向老师的行为。或者，反之，他们也许会把自己看作一个受老师宠爱的学生，而把老师当作可羡慕的父母。这种具有更多抽象性的人际模式，认为对自我的内部想象和对他人的内部想象是伴随形成的，它强调了人际互动的社会本质。
在这个模式的研究中，Strupp等人发展了一种以经验为基础的方法来进行评估与治疗。一般地，他们往往使治疗者和患者的关系概念化，但在特殊情下，也会利用移情作用，以便在两者互动的领域内进行操作治疗。不过，治疗者不能使患者的移情陷入太深。否则，就无法正确解释患者所扮演的角色。这种方法由四个成分构成：①自我行为(Ach of Self)：包括在私人活动领域和公共活动领域两方面的行为、动机、情感等。②他人反应的预期(Expectations of Other’s Reaetions of Reaetions)：这是一种想象的预期，预期别人会做什么，想什么。③对他人的观察反应(Observed Reactions of others)：把所观察到的他人行为当作和自身行为有特定的关系，并且，这种他人行为经常通过患者自身的行为活动被唤起。④心力内投(Introject)：即自己是如何对待自己的。以下是一位具有抑郁症和婚姻困难的妇女的分析例子：
自我行为：病人设想自己处于一个被动的人际位置上，抑制着自己内心世界。退缩、因循，服从别人的愿望，宁愿花很多时间于思考和幻想中，而不愿去和他人交往。
对他人反应的预期：她预期别人将会忽视和拒绝她。
对他人的观察反应：患者规察到他人没有自觉地认识到她的苦恼而援助她。她把这作为他人不愿检讨或改善和她的关系的证据。
心力内投：患者严责自己的这种无助的感觉，并且体验着自己这种抑郁情绪。她想象着他人对自己的消极反应，不断地抑制自己，忍住声明自己的欲望和抱怨。
（二）人格改变的动因——解释
上述精神分析模式的三种变式中的任一种，其最基本的操作方式都是解释无意识材料，如幻想、愿望、自我防御、早期记忆、梦、自我和客体的象征。它们强调在治疗中无意识因素对行为的决定因素。其治疗目标是提高患者的自知力，从而达到增强患者更大的适应能力和创造性活动能力。不过，许多精神分析研究者承认，解释必须建立在与有能力或愿意从治疗中受益的患者有一个良好工作关系的基础上。
什么是解释？它是一种有助于带来对患者的行为、思想、活动的领会和理解的陈述。它也许涉及到防御（如抑郁等）或与其相对应的驱力关系（如冲动、情感、愿望等）；涉及到患者对心理治疗者的情感（这被认为是从其他重要人物那里移情来的）；涉及到对患者在目前生活中所遇到的人或事情的理解力。或者对去所遇到人物的理解力。解释也许还涉及到对患者过去的心理经历与当前其对治疗者态度或许评价之间的联系性的感觉。如一学生患者曾由于对老师不满，而拖延做耆老师布置的作业，这个学生在治疗中表现为治疗迟到或甚至不再去治疗，就有可能是因为其对治疗者产生愤恨而又未敢直接表露出来的缘故。
Mala(1986)是在实证上来测定精神分析疗治中解释和治疗结果之间关系的先驱者之一。他发现治疗者解释得越多，对治疗的结果越有利。然而，最近的一项研究（Piper等，1986）发现，对特定的人的解释和治疗结果之间不存在直接的线性关系。此外，Orlinsky等人(1986)研究了22个关于评价解释有效性的研究结果后发现：有11人研究结果支持了解释的有效性，8个认为无联系，有3个则指出解释的消极影响。由此，他们得出结论：存在其它重要因素影响解释的效果。
TMZ心理治疗研究小组已经开始研究这种中介因素，并取得了成效。了们认为所有的研究的主要局限缺乏对解释内容的注意。根据精神分析治疗理论，如果解释能产生使人格改变的力量，那么解释必须针对特定问题和关心患者来讲。因此，似乎需要一种评估对特定患者解释的准确度和适宜度的方法。CDrits-Christoph等人(1988)在CCRT方法的基础上，发展了和种测量治疗者解释准确度的方法。这是作为患者的CCRT内容与治疗和愿望成份解释的准确度而被确定的。他们发现对CCRT中对他人反应成份(RO)和愿望成份解释的准确度与治疗结果之间有中等强度的相关。
类似地，Silberschatz等人(1986)通过评鉴解释与患者PFM的相容性来评估治疗者解释的适宜度。作为PFM进行高度相容性评判的解释在预期患者治疗上的进步方面效果极佳。在三个案例中，基保具有良好治疗结果的两个案例，与PFM相容性的是分率。而另一个不良治疗结果的案例，则刚好相反。作者由此得出结论：解释的有用或有害，是依赖于它对特定患者的意义。
最近，有人试图运用确定人格问题的方式法测量治疗结果的性质。例如，当人格问题根据PFM被确定时，那么就可以从以下几个方面所达到的程度来测量患者的进步：①治疗所要达到的目标的程度。②解决障碍的程度。③发展相关顿悟的程度。同样地，在治疗上CCRT也可以被测量，以发现整个治疗中CCRT各成份是否发生变化。我们认为，把理论评估方法、改变过程和治疗结果这四者连接起来考虑，应是心理治疗研究的一个重要的新方向。
本文编译自《Personality psycholgy handbook》，1991。