沈阳市红十字会医院外科 110013
摘要：目的 探讨经皮肾镜碎石及内切开治疗肾结石并肾盂旁囊肿的应用价值 方法 回顾性分析2014年4月至2017年10月，沈阳市红十字会医院泌尿外科收治的13例肾结石并肾盂旁肾囊肿患者，均行B超引导下经皮肾镜治疗，其中采用经肾盂旁囊肿经皮肾镜碎石4例，采用避开肾盂旁囊肿经皮肾镜碎石再内切开引流治疗肾盂旁囊肿9例。比较两组的治疗效果（手术时间、住院时间、结石清石率、囊肿疗效、并发症等）。结果 应用经皮肾镜碎石及内切开引流治疗组，在手术时间、住院时间、结石清除率、囊肿疗效、并发症等方面效果理想（P<0.01）结论 经皮肾镜碎石及内切开治疗肾结石并肾盂旁囊肿，手术创伤小，恢复快，值得临床研究推广。
关键词：肾结石；肾盂旁囊肿；肾镜；碎石
随着腔内泌尿外科发展，肾结石和肾囊肿的治疗方法不断创新，但是对于合并患有肾盂旁囊肿的肾结石患者，治疗难度加大，目前已有业内学者为同期治疗此类疾病做了大量研究并提出了设想[1-3]，但是目前仍处于探索阶段。
2014年4月至2017年10月，我院泌尿外科对13例肾结石并肾盂旁肾囊肿患者行B超引导下经皮肾镜治疗，现报告如下：
1、资料与方法
1．1一般资料：
肾结石并肾盂旁囊肿患者13例，男性8例，女性5例，平均年龄（39.8±6．2）岁；术前均行增强CT检查以明确诊断，均为单发性囊肿，其中肾囊肿靠近肾上极者 4例，靠近肾中、下极者9例。8例肾盂旁囊肿可见肾盂肾盏受压变形。囊肿直径3．5cm～5．5cm，同侧肾结石2.0cm～3．0 cm大小；合并高血压5例，患侧腰部胀痛10例。
1、2设备及仪器：
本组病例均使用德国WOLF F20肾镜及F8/9.8输尿管硬镜，瑞士EMS第四代超声及弹道碎石系统，美国Trimedyne 1210-VHP 500μm钬激光，PHILIPS Clear Vue 580超声诊断仪。
1．3手术方法：
麻醉满意后，取截石位，术区常规消毒铺单，应用WOLF F8/9.8输尿管镜留置患侧F5输尿管导管并固定，然后改为俯卧位，B超引导下行经皮肾穿刺。13例患者均采用单通道，同时处理结石及囊肿，其中9例采用避开肾囊肿经皮肾镜碎石再内切开引流治疗肾囊肿；另4例患者采用经肾囊肿经皮肾镜碎石，术前两组基本资料差异没有统计学意义（P>0.05）。留置导丝并扩张建立F20通道，置入WOLF F20肾镜，寻及结石并采用EMS碎石取石，其后留置双J管。保留安全导丝至肾内，结合术前影像材料及术中超声定位，直视下探查肾囊肿囊壁，采用钬激光对囊壁进行切开引流，切口直径超过1.5cm，充分引流。调整双J管，近端置入囊腔内以进一步充分引流。肾集合系统放置F18肾造瘘管，引流积液。术后第 3～5日复查尿路平片及泌尿系 CT，观察是否有残留结石及囊肿状况，直径>5 mm的结石被认为结石残留，囊肿体积缩小程度小于50%视为治疗无效。3～5 天 拔除肾造瘘管，后 1～2 天 拔除尿管，术后 2～3月拔除输尿管支架管。若有较大较多结石残留者1周后行二期手术。
1、4治疗效果：治愈：疼痛等症状表现彻底消失，结石已经彻底去除，肾囊肿完全清除；好转：疼痛等症状明显减轻，结石基本消失，肾囊肿体积缩小程度超过50%；无效：疼痛等症状表现没有减轻，结石体积基本没有变化，肾囊肿体积缩小程度不到50%，仍然非常明显。
2、结果
比较两组间出血量、手术时间、住院时间、结石和囊肿清除率、术后发热、漏尿等并发症，如图表。13例患者术后均有不同程度的肉眼血尿，避开肾囊肿组（前组）2例患者持续出现活动后明显肉眼血尿，1例拔除肾造瘘管后好转，1例予以输血浆400毫升后好转，经肾囊肿组（后组）出血量少，予以保守治疗好转。前组6例囊肿消失，3例囊肿最大径较术前缩小>1／2，有效率100%（9/9），后组1例囊肿消失，2例囊肿最大径较术前缩小>1／2，1例囊肿最大径较术前缩小不到1／2，有效率75%（3/4）。前组结石清除率8/9，后组2/4。10例腰部胀痛患者中，前组8例均缓解，后组2例，1例缓解1例无变化。5例高血压患者血压较前减低。
如图表前组：
2月后复查，箭头处左肾盂旁囊肿消失，结石无残留
本研究结果显示，应用经皮肾镜及内切开引流治疗的前组，患者肾结石合并肾盂旁囊肿疾病治疗的总有效率达到90 %，明显高于后组患者的60 %；前组术后出血几率略高于后组，考虑穿刺点选择、肾造瘘管护理不当问题；其他指标两组数据组间也有差异（P<0.01）。
3 讨论
单纯性肾囊肿是最常见的肾脏囊性疾病，多数无临床症状，进展缓慢，预后良好。无自觉症状或压迫梗阻等影像学改变者一般无需外科干预 [4]，定期复查即可。一般认为囊肿大于4 cm或有疼痛、继发出血、癌变、压迫梗阻改变者才需外科处理。治疗方法包括囊肿穿刺硬化术、开放性肾囊肿去顶减压术、腹腔镜囊肿去顶减压术等 [5]。传统开放性囊肿去顶手术是较理想的治疗方法[6]，但损伤较大，住院时间长，恢复慢。近年来腹腔镜技术开始应用于治疗肾盂旁囊肿并逐步推广[7-10]，但与普通肾囊肿手术相比，操作难度大，手术时间长，出血多，复发率高。随着输尿管软镜和经皮肾镜技术的发展，囊肿切开内引流术也得到广泛应用[11-12]，肾结石合并肾盂旁囊肿的治疗也不断创新。输尿管软镜内切开治疗肾盂旁囊肿效果满意，但是对于合并肾内较大结石患者，由于结石手术负荷大，一期治疗效果不理想，往往需要二期治疗，费用高，患者治疗周期长，增加了患者身体和经济方面负担。
肾盂旁囊肿的位置和大小对能否成功进行经皮肾镜治疗影响很大。肾结石合并靠近肾上极直径小于4.0 cm的肾盂旁囊肿，术前一般不对囊肿进行外科处理。但若囊肿大、位置特殊，如位于肾中、下极，直径大于4.0cm，可能会导致术者穿刺该囊腔，再进一步建立集合系统通道完成手术。超声定位行肾穿刺时，超声探头对液态物质分辨率不高，本研究后组行经囊肿穿刺，但囊液外漏影响了超声探头对集合系统分辨率，穿刺定位困难，操作不顺利，手术时间较长，后术中应用输尿管导管注入亚甲蓝协助定位，才得以成功。为避免囊液渗出影响定位穿刺，对于初学者建议尽可能避开囊肿，先建立肾集合系统穿刺通路，处理结石，再同期内切开处置肾盂旁囊肿。
本研究我们的体会：（1）对穿刺部位及途径进行准确的把握，术前应仔细分析影像资料，结合平片、IVP、CT和患者本身的体态，准确把握穿刺位点，首选避开肾囊肿（尤其肾中极及下极囊肿）行肾实质薄弱处穿刺，定位困难者，术中可灌注亚甲蓝协助确定集合系统穿刺到位情况。必要时再行经肾囊肿穿刺碎石。（2）对切开部位进行正确的选择，术前仔细分析影像资料，术中直视下增加灌注压力，可见肾盂壁及囊肿壁波动即为切割部位，直视下切开，尽量将薄弱无血管区全部切开，后组1例术后囊肿无变化，考虑为术中囊壁切开范围不够，引流不畅；（3）对肾盂造瘘管及输尿管支架管进行妥善处理，留置输尿管支架管2～3个月，近端拉入囊肿内，可最大限度引流及减少囊肿复发，必要时可留置两枚输尿管支架管，后组1例术后囊肿无变化，考虑也与术中输尿管支架位置不理想，引流不畅有关。肾盂造瘘管常规留置，必要时还要延长留置时间。
本研究经皮肾镜碎石及内切开可以同期治疗肾结石并肾盂旁囊肿，具有微创、术中定位准确、疗效确切、术后恢复快、结石及囊肿复发率低的优点。但本研究临床病例有限，其远期疗效、适应症、并发症仍需更大样本量及更深入的研究。
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论文作者:张屹
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第24期
论文发表时间:2018/10/15
标签：囊肿论文; 肾盂论文; 结石论文; 肾结石论文; 输尿管论文; 肾囊肿论文; 碎石论文; 《中国误诊学杂志》2018年第24期论文;