（1川北医学院附属医院妇产科四川南充637000）
作者简介：夏智勇（1972624-），男，汉族，出生于四川省广安市广安区，中级，硕士研究生，现川北医学院附属医院妇产科（四川南充顺庆区），主要从事妇产科介入治疗。
通讯作者:南充东方医院妇产科, 四川, 南充, 637000【摘要】目的：探讨选择性子宫动脉栓塞治疗在瘢痕子宫中期妊娠引产中的可行性、有效性及安全性。方法：对13例瘢痕子宫中期妊娠、要求终止妊娠患者行双侧子宫动脉超选择性插管，用明胶海绵栓塞双侧子宫动脉，术后6小时内行羊膜腔穿刺注入依沙吖啶100mg引产。结果：13例均介入手术成功，羊膜腔穿刺术后15～70小时胎儿娩出，平均时间为33小时，胎儿娩出后2小时内阴道出血120ml~240ml，平均180ml，总产程进展顺利，无一例出现强直宫缩，无子宫破裂发生，无产后出血；13例均一周后在B超监测下行清宫术，术后2天出院，产后一月复查B超均提示子宫恢复良好。结论：选择性子宫动脉介入栓塞在瘢痕子宫中期妊娠引产中的应用是可行的、安全的、有效的，它保留生育功能，值得临床推广。
【关键词】瘢痕子宫;中期妊娠;介入治疗Application in the treatment of uterine scar pregnancy in uterine artery embolization
Xia ZhiyongFan BoPan Lei(Obstetrics and Gynecology of Affiliated Hospital of Chuanbei Medical College,Sichuan,Nanchong,637000)
【Abstract】Objective To investigate the feasibility,clinical efficacy and safty of interventional treatment by uterin artery embolism in the induction of labor in the second trimester for the scarred uterus. Methods Thirteen patients asking for termination of second trimester pregnancy with uterine incision received interventional treatment.Did ultra-selective intubatton by bilateral uterine artery,then did embolization uterine artery by qultin sponqe particles,administered routine induced labor through amniotic injection of ethacridine 100 mg after six hours of interventional treatment. Results Thirteen patients underwent uterine artery embolization all succeed. The time of labor after the procedure was 15～70 hours,with an average time of thirty-four hours． The amount of bleeding within two hours of postpartum was 120～240 ml,with an average amount of 180 ml．The total stage of labor is smooth,no tetanic contraction of uterus,no rupture of uterus,no postpartum hemorrhage.The dilatation and curettage of thirteen patients was performed under-ultrasonic after a week of postpartum,leaving hospital after the dilatation and curettage.These uterus had a return to normality under-ultrasonic after a month of postpartum. Conclusion Trans catheter uterine artery intervention is effective with highly successful rate and has little side effects for induction of labor of uterine scar pregnancy in the second trimester,with retaining reproductive function and being worthy of clinical promotion.
【Keywords】 Uterine scar;Second trimester;Interventional therapy
【中图分类号】R27141【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0463-02
由于各种原因，我国剖宫产率居高不下，且有逐年上升的趋势，非意愿妊娠要求终止妊娠者中剖宫产的比例越来越高；由于子宫瘢痕处纤维结缔组织较多，组织脆性大，弹性差，且相对较薄弱，无论是早期人工流产、中期引产或是晚期分娩，均易出现瘢痕处组织破裂、穿孔，甚至大出血危及孕产妇及新生儿的生命。本文对13例瘢痕子宫中期妊娠要求终止妊娠的患者，采用选择性子宫动脉介入栓塞后行羊膜腔穿刺注入依沙吖啶引产进行了研究，现介绍如下：
1资料与方法
1．1一般资料：13例患者年龄22～36岁，平均26岁，10例为1次剖宫产，3例为2次剖宫产，剖宫产方式均为子宫下段横切口；7例距上次剖宫产时间为2年以上，3例为1~2年内，2例为9个月，1例为6个月；妊娠时间为13~26周，平均为21周。均做了盆腔彩超或阴道彩超检查。
1．2方法：①术前常规做血、肝肾功能、心电图、胸片等检查，并作碘过敏试验。②应用Seldinger技术，经皮行股动脉穿刺插管，将导管分别超选择插管至双侧子宫动脉，用直径1~2mm明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，栓塞后造影显示子宫动脉闭塞。③术后穿刺侧下肢绝对制动12h，平卧24h。④介入治疗术后6小时内行依沙吖啶羊膜腔内引产术，将依沙吖啶100mg注入羊膜腔内。⑤严密观察血压、脉搏、宫缩、腹痛及阴道出血情况。
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13术后处理:栓塞后预防性应用抗生素3天，观察宫缩、阴道出血、生命体征、产程进展及胎儿胎盘娩出情况；产后一周在B超检测下行清宫术，产后一月复查B超。
2结果
13例均介入手术成功，3例在动脉栓塞术后出现发热，体温375OC~386OC，2~3天后恢复正常，1例术后出现右侧臀部轻微疼痛，观察1周后恢复正常；羊膜腔穿刺术后15～70小时内胎儿娩出，平均时间为33小时；胎儿娩出后2小时内阴道出血120ml~240ml，平均180ml，总产程进展顺利，无一例出现强直宫缩，无子宫破裂发生，无产后出血；13例均产后一周在B超检测下行清宫术，术后1天出院，产后一月复查B超均提示子宫恢复良好。
3讨论
由于各种原因，我国剖宫产率居高不下，瘢痕子宫再次妊娠要求终止妊娠的比例也逐渐上升。由于子宫瘢痕处纤维结缔组织较多，组织脆性大，弹性差，且相对较薄弱，缺乏收缩性，滋养叶细胞易植入，无论是早期人工流产、中期引产或是晚期分娩，均易出现瘢痕处组织破裂、穿孔，甚至大出血危及孕产妇及新生儿的生命。过去，将瘢痕子宫中期妊娠引产列为禁忌，主要采取剖宫取胎术，患者不得不接受再次手术，愈后盆腹腔粘连机率增加，粘连程度可能会进一步加重，为以后其它手术增加了难度，不经济，创伤大，且患者精神负担重。国内外学者研究表明瘢痕子宫的产妇,经充分评估,无阴道分娩禁忌证者,可以试产［1～5］。研究发现，瘢痕子宫中期妊娠可以用依沙吖啶引产，且安全、有效、经济［6～8］。
日本学者铃木武德等于首次将依沙吖啶（利凡诺)用于中期妊娠引产，我国于1958年应用于临床，已有50余年历史，成功率较高。其引产机制为［9］：1引起子宫收缩，依沙吖啶可使妊娠子宫肌束产生节律性收缩，如已有宫缩，可增加子宫收缩的频率和幅度。2杀死胎儿，药物经胎儿吸收后，损害心、肝、肺、肾等脏器，使胎儿中毒死亡。3胎盘组织变性坏死：①胎盘功能减退，hCG、E、P下降，宫缩增强，将胎儿及附属物排出；②依沙吖啶作用于蜕膜细胞，使细胞内溶酶体发生崩解，释放大量脂肪酸，使花生四烯酸的合成增加，因而释放大量的前列腺素，而前列腺素可引起宫颈软化、成熟，并间接引起子宫收缩。但依沙吖啶中孕引产引起的宫缩不是自发宫缩，有时可引起宫体部收缩过强，宫体部强直性收缩而宫颈扩张迟缓，使宫腔压力增大，可导致瘢痕子宫破裂而出现大出血危及生命。为了降低风险，增加安全性，本课题在使用依沙吖啶前先行子宫动脉介入栓塞治疗。
随着介入技术的发展和成熟，介入栓塞在妇产科得到了广泛应用，近年来用于治疗产后出血取得了很好的效果［10～11］，在预防产后出血上还也有所突破［12］。子宫动脉栓塞应用于瘢痕子宫中期妊娠引产具有如下优点:a、能直接栓塞子宫动脉，阻断子宫血供，使其短时间内形成血栓，可预防或减少瘢痕子宫破裂引起的出血，避免大出血紧急状态时再做介入治疗，降低了风险，减轻了医师及患者的心理压力；b、微创性，降低或减轻剖宫取胎术造成的创伤甚至子宫切除的风险，促进产妇的恢复，使之保持了生理和心理的完整性，术后并发症轻（主要是发热、下肢及臀部疼痛等），对症处理后多能缓解；c、明胶海绵颗粒栓塞的血管可在2~3周内再通，不影响子宫、卵巢的血供，不影响内分泌和生育功能；d、胎盘血流阻断，缺血，胚胎及胎儿死亡，从而诱发和促进流产。
本课题13例介入栓塞均成功，羊膜腔穿刺术后引产均成功，总产程进展顺利，无一例出现强直宫缩，无子宫破裂发生，未出现产后出血。13例中有6例距离前次剖宫产时间均在两年内，1例仅为6个月。可能与子宫血管栓塞后，诱发宫缩，促进宫颈软化、成熟，宫口易扩展，产程能顺利进行有关。但由于样本量少，其中的并发症还不足以体现，有待于进一步深入研究。
总之，瘢痕子宫中期妊娠引产中，先子宫动脉介入栓塞，再行羊膜腔穿刺术，简便、易行，安全、可靠，且具有预防性，值得临床工作者推广及深入研究。
参考文献
［1］赵丽娜.B超评估瘢痕子宫阴道分娩的可行性临床分析［J］. 实用医学杂志，2001,l7(2):114-115
［2］陈廉，张潇潇.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010,26(8):594-596
［3］周辉 刘毅 江庆霖.142例瘢痕子宫妊娠分娩结局分析［J］.中国妇幼保健,2010,3:337-338
［4］Martel MJ,Mackinnon CJ. Guidelines for vaginal birth after previous cesarean birth ［J］. Obstet Gynaecol Can,2005,27:164 - 188
［5］Kwee A,Bots ML,Visser GH,et al. Obstetric management and outcome of pregnancy in women with a history of caesarean section in the Netherlands ［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2007,132(2):171-176
［6］刘惠莲 陶小明.瘢痕子宫中期妊娠引产方法探讨［J］.广东医学，2005,7:914-914
［7］Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gulmezoglu AM,et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08 ［J］. Lancet,2010,375 (9713):490-499
［8］Sizzi O,Rossetti A,Malzoni M,et al. Italian muhicenter study on complications of laparoscopic myomectomy［J］. J Minim Invasive Gynecol,2007,14(4):453-462
［9］曹泽毅.中华妇产科学［M］.第二版.北京:人民卫生出版社,2005:2854-2855
［10］Winograd RH．Uterine artery embolization for postpatum hemorhageEJ］．Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2008，12(6)：1119-1132
［11］Cheng YY，Hwang JI，Hung SW，et a1．Angiographic embolization for emergent and prophylactic management of obstetric hemorrhage：a four-year experience［J］．J Chin Med Assoe．2003,66 (12)：727-734
［12］张伟东，周小明，龚振等.子宫动脉栓塞术应用于终止前置胎盘妊娠的可行性及疗效［J］.中国现代手术学杂志,2011,15(6):474-475
论文作者:夏智勇1范波1潘蕾2
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
标签：子宫论文; 瘢痕论文; 栓塞论文; 动脉论文; 术后论文; 羊膜论文; 胎儿论文; 《河南中医》2013年4月第1期供稿论文;