曹恒恒 刘晓红 姚 芳 张 伟 刘 扬
1.遵义医学院珠海校区 519041；2.深圳市儿童医院新生儿科 518038
摘要：目的：探讨支气管肺发育不良（BPD）合并肺动脉高压（PAH）的危险因素。方法：将诊断为BPD的患儿，根据是否有PAH，分为PAH组或非PAH组，排除不合并PAH的轻度BPD患儿。PAH的诊断依据：出生2个月后婴儿通过心脏超声监测右心室压增加。通过多因素Logistic回归分析中度、重度BPD患儿并发PAH的危险因素。结果：120例BPD患儿中，分为PAH组（n=30），非PAH组（n=60），20例婴儿是轻度BPD不合并PAH，3名先天性心脏病，2名先天性膈疝，新生儿持续肺动脉高压3例，2例患儿在纠正胎龄36周之前死亡。通过多元回归分析5分钟Apgar评分≤6，RR= 8.13，95%可信区间（CI）为2.48，26.62；羊水过少（RR=16.69，95%CI：4.43，62.85）是PAH的危险因素。结论：5分钟apgar评分和羊水过少是中重度BPD的危险因素。
关键词：支气管肺发育不良患儿；肺动脉高压；危险因素；Logistic分析
Abstract：Objective：To study the bronchial pulmonary dysplasia（BPD）combined the risk factors of pulmonary hypertension（PAH）.Methods：children with diagnosed with borderline personality disorder，according to whether have PAH，PAH group or non PAH group and exclude PAH merger of children with mild BPD.PAH diagnosis：2 months after birth by cardiac ultrasound monitoring increased right ventricular pressure.Through the multi-factor Logistic regression analysis of children with moderate and severe BPD concurrent PAH risk factors.Results：of 120 cases of children with BPD，divided into PAH group（n = 30），the PAH group（n = 60），20 cases of infant is mild BPD don't merge PAH，three congenital heart disease，2 congenital diaphragmatic hernia，newborns for pulmonary hypertension in 3 cases，2 cases in correct gestational age 36 weeks before death.Through multiple regression analysis Apgar score 5 minutes or less 6，RR = 8.13，95% confidence interval（CI）is 2.48，26.62；Oligohydramnios（RR = 16.69，95% CI：16.69，4.43）is a risk factor for PAH.Conclusion：the apgar score and oligohydramnios 5 minutes is a risk factor for moderately severe BPD.
Key Words：children with bronchial pulmonary dysplasia；Pulmonary arterial hypertension.Risk factors；Logistic analysis
支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasi-a，BPD）是由于肺发育不成熟等多种原因导致肺泡和肺内血管发育受阻的一种疾病。大多数研究关注的是BPD的气道，而忽略了BPD患儿合并心血管后遗症的高风险。根据BPD合并PAH的研究结果示，四分之一的BPD患儿在生后2个月的心脏超声检测中有PAH[1-2]。尽管提升肺血管阻力的机制还不是很明确，但是PAH的发展加重了BPD患儿的病情，同时也增加了BPD患儿的发病率和死亡率[3-4]。本文的目的是研探讨BPD合并PAH的危险因素，从而可以早期对这类患儿进行预防。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2008年1月至2014年1月深圳市儿童医院新生儿重症监护室收治的胎龄<32周的早产儿120名。排除疾病：先天性心脏病、先天性膈疝、纠正胎龄36周之前死亡的婴儿。根据BPD患儿是否有PAH分为PAH组或非PAH组，排除轻度BPD患儿没有PAH，详见流程图1。对入选病例的临床资料进行回顾性评估，包括胎龄、体重、早产儿胎膜早破（PPROM）、绒毛膜羊膜炎（HCAM）、产前使用糖皮质激素、羊水过少等。
1.2 多因素收集：为了检测PAH对早产儿BPD的影响，我们对以下变量进行单因素分析：氧疗的时间，高频通气的时间，住院的时间，在36周后死亡的病人、性别，多胞胎，分娩方式，胎龄，出生体重，5分钟Apgar评分低（≤6），早产儿胎膜早破，绒毛膜羊膜炎，产前使用糖皮质激素，产前子痫，羊水过少，呼吸窘迫综合征，动脉导管未闭，颅内出血，败血症。通过多元回顾分析确定PH的显著危险因素。。
1.3 BPD诊断及分度标准：根据2001年美国多家卫生研究机构联合BPD组发布的新BPD定义及分度标准：BPD是指任何氧依赖（吸入氧浓度>21%）28d的新生儿，胎龄<32周。根据校正胎龄36周或出院时需吸氧浓度（FiO2）或胎龄>32周根据生后56d或出院时FiO2进行分度：（1）轻度：未用氧；（2）中度：FiO2<0.3；（3）重度：需FiO2>0.3和（或）持续正压通气或机械通气。呼吸窘迫综合征的诊断是存在呼吸困难，需要氧气辅助治疗，X线片表现为弥漫浸润阴影，有引起呼吸窘迫的原因。颅内出血和动脉导管未闭的诊断证据是根据B超的检测来判断。新生儿坏死性小肠结肠炎的诊断证据是根据临床表现和腹部X线。
1.4 检测肺动脉：深圳市儿童医院B超室每个月对深圳市儿童医院新生儿重症监护病房（NICU）的BPD患儿进行心脏超声检测，同时定期随访住院时诊断为中重度BPD的患儿但是没有PAH的患儿。心脏超声显示右心室压增加，同时结合以下准则：1）三尖瓣返流的速度（tricuspid regurgitation TR）≥3m/s，排除肺动脉瓣狭窄；2）室间隔向左偏移和右心室扩张。婴儿年龄大于2个月有上述一个或者二个表现即可诊断为PAH。先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损）、新生儿持续肺动脉高压或者先天性膈疝都被排除。
1.5 统计学处理 应用SPSS20.0软件进行分析，首先对有关变量进行单因素非条件Logistic回归分析，符合正态分布的计量采用（ ±s）表示，采用t检验，非正态分布的计量资料用中位数及四分位数间距表示，采用秩和检验。根据单因素分析结果，结合专业知识，选择有意义的变量进行多因素非条件Logistic回归分析，筛选出PAH的危险因素。以P值=0.05为显著性界限，建立Logistic回归方程。
2.结果
该研究有110例BPD患儿，排除20例轻度BPD无PAH，90例中重度BPD患儿中，PAH有30例，非PAH有60例。
差异无统计学意义的因素共计15个，分别为性别，多胎，剖腹产，胎龄，出生体重，早产儿胎膜早破，绒毛膜羊膜炎，产前子痫，小肠坏死性结肠炎，氧气治疗的时间，高频通气或CPAP的时间，纠正胎龄36周后死亡，详见表1。差异有统计学意义的因素有5个，分别为5分钟apgar评分，羊水过少，急性呼吸窘迫综合征，动脉导管未闭，36周后仍需氧，详见表1。考虑到各个危险因素之间可能相互影响，为综合评价BPD合并PAH的危险因素，把所有因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析，其中5分钟apgar评分，羊水过少，进入回归方程，提示5分钟apgar评分，羊水过少为PAH发生的独立危险因素，见表2。
注：PPROM：preterm premature rupture of membrane早产儿胎膜早破，HCAM：histologic chorioamnionitis 绒毛膜羊膜炎，RDS：respiratory distress syndrome呼吸窘迫综合征，PDA：patent ductus arteriosus 动脉导管未闭，NEC：necrotizing enterocolitis小肠坏死性结肠炎。IVH：intraventricular hemorrhage 颅内出血
a 为独立样本t体验，b为卡方检验。
3.讨论
Cerro[5]和他的同事对36例支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia BPD）合并（pulmonary artery hypertension PAH）的临床资料进行分析发现26%的患儿死亡，8%BPD合并PAH患儿随着肺的发育而缓解。而Hyo[6]对116名BPD患儿进行回顾性研究发现，14%的BPD患儿死亡，76%的BPD合并PAH患儿随着年龄的增长明显改善。在我们的研究中，PAH的死亡率为10%，相对于其它回顾性分析较低，考虑可能是因为本实验重度BPD的患儿较少，也可能有种族、出生体重、胎龄的差异。
近年的研究显示早期肺的损伤可能会引起血管形成受损，更进一步减少肺泡数目，从而使末端肺气道结构简单化，导致BPD的形成。BPD患儿异常的肺循环，包括解剖和生理的异常，与PAH的形成有关。BPD患儿的肺小动脉数量减少和肺间质中肺动脉分布异常，从而引起肺泡毛细血管表面积的减少。血管表面积的减少导致气血交换受损，而且增加了氧气治疗的时间和机械通气的时间，反过来增加了BPD的危险性。在本研究中，羊水过少，RDS，PDA，36周后仍需氧是中、重度BPD的危险因素。为了更一步证实BPD合并PAH的危险因素，通过多元回归分析显示5分钟apgar评分和羊水过少是PAH的独立危险因素，该研究与Kim[7]等研究的类似。羊水过少可能对肺的生长和形态有影响。肺的生长发育受机体影响，如宫内的环境、肺液的容量、肺液的压力和呼吸运动。在调节肺的生长和成熟方面，机体因素占据了很重要的作用。在肺的发育过程中，对肺影响最大的是通过呼吸运动和肺液使得肺扩展。羊水过少减少了胸腔内的容量，破坏了胎儿肺的发育从而引起肺发育不良。Kumar对胎龄<37周的婴儿在生后4周通过心脏彩超监测的PAH发现羊水过少是PAH的独立预测因素[8]。在一个meta分析中，羊水过少的婴儿增加了5分钟apgar评分<7的5.2倍的风险[9]。根据以前的研究，5分钟apgar评分（≤6）是PAH的危险因素，可能是由于羊水过少引起的。
在目前的研究中，PAH的诊断主要是依靠心脏超声。到目前为止心导管仍然作为诊断PAH的金标准。然而，由于这个操作是侵入性的，同时在NICU中不易施行，尽管心脏超声有局限，但是一系列的心脏超声被认为是检测BPD合并PAH的主要工具。在本研究中，发现心脏超声是诊断PAH的有用工具，同时对BPD合并PAH的随访非常方便。
总之，5分钟apgar评分（≤6）和羊水过少是中、重度BPD患儿合并PAH的危险因素。因此我们建议中、重度BPD患儿需要经常监测心脏超声，有利于早期诊断，早期治疗，减少死亡。
参考文献：
[1]Fitzgerald D，Evans N，Van Asperen P，et al.Subclinical persisting pulmonary hypertension in chronic neonatal lung disease.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994；70：F118–F122.
[2]Subhedar NV，Shaw NJ：Changes in pulmonary arterial pressure in preterm infants with chronic lung disease.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000；82：F243–F247 Bush A，Busst C M，Knight W B，et al.Changes in pulmonary circulation in severe
[3]bronchopulmonary dysplasia[J].Archives of disease in childhood，1990，65（7）：739-745.
[4]Khemani E，McElhinney D B，Rhein L，et al.Pulmonary artery hypertension in formerly premature infants with bronchopulmonary dysplasia：clinical features and outcomes in the surfactant era[J].Pediatrics，2007，120（6）：1260-1269.
[5]Cerro MJ，Sabaté Rotés A，Cartón A，et al.Pulmonary hypertension in bronchopulmonary dysplasia：Clinical findings，cardiovascular anomalies and outcomes[J].Pediatric pulmonology，2014，49（1）：49-59.
[6]An HS，Bae EJ，Kim GB，et al.Pulmonary hypertension in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia[J].Korean circulation journal，2010，40（3）：131-136.
[7]Kim DH，Kim HS，Choi CW，et al.Risk factors for pulmonary artery hypertension in preterm infants with moderate or severe bronchopulmonary dysplasia[J].Neonatology，2011，101（1）：40-46.Yu JL，
[8]Kumar VH，Hutchison AA，Lakshminrusimha S，Morin FC III，Wynn RJ，Ryan RM：Characteristics of pulmonary hypertension in preterm neonates.J Perinatol 2007；27：214–219.
[9]Mourani PM，Sontag MK，Younoszai A，Ivy DD，Abman SH：Clinical utility of echocardiography for the diagnosis and management of pulmonary vascular disease in young children with chronic lung disease.Pediatrics 2008；121：3 1 7 – 3 2 5.
论文作者:曹恒恒,刘晓红,姚芳,张伟,刘扬
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/9
标签：患儿论文; 因素论文; 羊水论文; 危险论文; 肺动脉论文; 过少论文; 超声论文; 《健康世界》2015年8期供稿论文;