衡阳市第一人民医院手外整形科 湖南衡阳 421002 570311
【摘 要】目的 探讨手外科拇指撕脱性离断伤治疗方法的与效果，为临床推广运用提供临床依据。方法 选择2013年12月-2014年12月我院手外科收治的28例拇指撕脱性离断伤患者作为研究对象，在清创时尽量保留靠近关节侧的组织，争取清创后保留近节基底至少0.5cm骨质，以保证指关节的完整性。再植包括进行骨折内固定、血管神经修复吻合；血管缺损者行自体血管移植吻合；神经缺损者可行二期神经移植。其中6例患者行清创后进行了再植，骨折内固定、血管神经修复吻合术；12例患者行清创后进行了再植，骨折内固定、自体血管移植吻合、神经修复术吻合；10例患者行清创后进行了再植，骨折内固定、自体血管移植吻合、二期神经移植术。观察28例拇指撕脱性离断伤患者再植手指成活率、拇指外观和功能的恢复情况。结果28例拇指撕脱性离断伤患者，其中2例患者因撕脱伤导致指节毁损严重，导致再植失败，其余的26例患者经过再植后成活，成活率达到92.9%。经过18个月的随访和调查，25名患者均对患肢的功能和外观满意，2名患者不满意，1名患者对治疗的效果基本满意。结论 根据分析手外科拇指撕脱性离断伤患者发生的部位和致伤因素而采取对应的手术方式，不仅可以提高断肢再植的成活率，还能提高患者对治疗疗效的满意度提升，使得患者对患肢的功能和外观满意。
【关键词】拇指；撕脱性；离断伤；手外科；治疗疗效
拇指撕脱性离断伤，多是由于刀切伤、机械损伤等原因引起，由于机械损伤引起的拇指离断常由于机器的拉扯而导致断端不齐、并伴有软组织撕脱的撕脱性离断伤[1]。拇指是保持手功能最重要的结构之一，它承担着手功能的40%[2]。随着工业的发展，机器损伤及刀切伤导致的拇指撕脱性离断伤越来越多，且常合并骨折、肌肉、肌腱及神经、血管的损伤[3]。随着微创技术的发展，断肢再植已经成为一种成熟的技术，但对于复杂的拇指撕脱性离断伤依然是临床较难处理的病症之一[4]。因此，有必要对拇指撕脱性离断伤进行研究来提高患者的断肢再植的存活率、外观及功能的恢复。选择2013年12月-2014年12月我院手外科收治的28例拇指撕脱性离断伤患者作为研究对象，在清创时尽量保留靠近关节侧的组织，争取清创后保留近节基底至少0.5cm骨质，以保证指关节的完整性。再植包括进行骨折内固定、血管神经修复吻合；血管缺损者行自体血管移植吻合；神经缺损者可行二期神经移植，取得了显著效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择2013年12月-2014年12月我院手外科收治的28例拇指撕脱性离断伤患者作为研究对象，病例纳入标准：（1）具有良好的沟通能力，同意参加研究者；（2）无心脑肾疾病者；（3）患者身体状况良好，能够耐受该手术者；（4）所有患者及家属了解该研究内容，并签署知情同意书者。其中男性18例，女性10例；年龄16~71岁，平均年龄34.2±10.4岁；致伤原因：绞挤伤10例，电锯伤6例，压碾伤8例，刀割伤4例；离断类型：完全撕脱离断伤10例，部分撕脱18例。
1.2方法
1.2.1总体处理原则：在清创时尽量保留靠近关节侧的组织，争取清创后保留近节基底至少0.5cm骨质，以保证指关节的完整性。再植包括进行骨折内固定、血管神经修复吻合；血管缺损者行自体血管移植吻合；神经缺损者可行二期神经移植。其中6例患者行清创后进行了再植，骨折内固定、血管神经修复吻合术；12例患者行清创后进行了再植，骨折内固定、自体血管移植吻合、神经修复术吻合；10例患者行清创后进行了再植，骨折内固定、自体血管移植吻合、二期神经移植术。
1.2.2清创术：做好完善和彻底的清创术预防感染，是手术成功的关键之一。清创要求较一般外伤更为严格。如损伤污染不严重，伤后6小时内彻底清创，预防感染是可靠的。患者臂丛神经阻滞麻醉成功后，上臂打上止血带，再做清创术，常规生理盐水冲洗外，应特别强调彻底去除一切污染异物，彻底切除一切丧失活力的组织，并用1‰新洁尔灭或双氧水刷洗冲洗创面，把污染的伤口转变为洁净的新鲜伤口。按照冲洗、消毒、铺巾的顺序进行。清创按照浅入深的原则进行彻底清创，切除撕脱严重的皮肤、皮下组织、肌腱及坏死的肌肉组织，一定要使切除皮肤的边缘有新鲜出血为止。
1.2.3骨折固定：如创伤轻能保留关节的给予保留，对于创伤严重，无法重建关节面的可以行关节融合术。
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1.2.4肌腱、神经、血管的修复吻合与移植：根据远近侧肌腱的长度，适当修整残端，并有意识地使其长短有参差不齐，使缝合处不在一个平面，以减少缝合处粘连，有利于功能恢复。由于时间紧迫，有许多肌腱需要缝合，宜用简单，快速而有效的方法缝合。一般用4或7号丝线，做“双十字”缝合法。神经的恢复极为重要，是关系到再植肢体有无良好功能的问题，吻合前要求将神经用利刀每次切除少许，直到正常组织切面。如神经缺损较大，做二期神经移植术。血管修复是肢体能否成活的关键，首先应作好血管本身的清创 挫伤部分表现为栓塞，内外膜下有血斑和内膜分离等，都应切除。血管修复固然以对端吻合最好，但如保留损伤部分，将造成该处血管栓塞而失败，应完全去除病变部分，不应姑息。如血管清创后缺损过大，可采用自体静脉移植，效果良好。选用用8～11-0尼龙线间断缝合6～8针进行缝合。修复血管时，血管腔内不时用少量肝素溶液冲洗，防止血栓发生。
1.2.5术后处理：密切观察全身情况及血管危象的发生情况，肢体位置应稍高于心脏平面。观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、温度及脉搏情况。如断肢不甚肿胀而温度骤降3～4度以上，常表明有部分动脉梗阻，应立即手术探查处理。术后要注意保持室温在22～25℃。如室温过低，寒冷刺激可引起血管痉挛。
1.3观察指标观察28例拇指撕脱性离断伤患者再植手指成活率、拇指外观和功能的恢复情况。
2结果
28例拇指撕脱性离断伤患者，其中2例患者因撕脱伤导致指节毁损严重，导致再植失败，其余的26例患者经过再植后成活，成活率达到92.9%。经过18个月的随访和调查，25名患者均对患肢的功能和外观满意，2名患者不满意，1名患者对治疗的效果基本满意。
3讨论
随着微创技术的发展，断肢再植已经成为一种成熟的技术，但对于复杂的拇指撕脱性离断伤依然是临床较难处理的病症之一，由于机器损伤及刀切伤导致的拇指撕脱性离断伤越来越多，且常合并骨折、肌肉、肌腱及神经、血管的损伤。这种损伤治疗效果的优劣，取决于早期局部处理的好坏。若处理不当，常可严重影响断指再植的存活率，并增加晚期修复的困难，影响患肢的功能的恢复。血管修复是肢体能否成活的关键，血管修复固然以对端吻合最好，但如保留损伤部分，将造成该处血管栓塞而失败，应完全去除病变部分，不应姑息。如血管清创后缺损过大，可采用自体静脉移植，移植时血管的选择根据血管的管径来选择，用生理盐水扩张至需要的管径。修复动、静脉的比例，应尽可能修复较多的静脉，有时断肢可修复的静脉较少，为了保持相对的平衡，防止断肢严重肿胀，在保证远侧有足够动脉血液供给条件下，可只缝合一条动脉。修复动脉和静脉的顺序不拘，但最好先吻合静脉。修复血管完毕松动动脉夹后，用湿纱布轻压血管吻合处，止血后应认真检查血管吻合处情况及断肢远侧血液循环的恢复情况。修复神经是恢复肢体功能的重要环节。不可轻易切除神经组织，以免影响对端吻合。神经一般也是表面污染，洗净后暂不切除伤部，待缝合时再决定去除多少。对挫伤未断的神经，慎勿切断，观察恢复或二期处理。根据我们的研究，28例拇指撕脱性离断伤患者，其中2例患者因撕脱伤导致指节毁损严重，导致再植失败，其余的26例患者经过再植后成活，成活率达到92.9%。经过18个月的随访和调查，25名患者均对患肢的功能和外观满意，2名患者不满意，1名患者对治疗的效果基本满意。由此可见，对于手外科拇指撕脱性离断伤患者的治疗，要患者发生的部位和致伤因素而采取对应的治疗方法。
4结论
根据分析手外科拇指撕脱性离断伤患者发生的部位和致伤因素而采取对应的手术方式，不仅可以提高断肢再植的成活率，还能提高患者对治疗疗效的满意度提升，使得患者对患肢的功能和外观满意。
参考文献：
[1] Medling BD，Bueno R A Jr，Russell R C，et al，Replantation outcomes[J].Clin Plast Surg，2007，34（1）：177.
[2] Cheah TS. The Impact of Clinical Guidelines and Clinical Pathways on Medical Practice：Effectiveness and Medicolegal Aspects [J].AnnAcad Med Singapore 1998 Jul，27（4）：533.
[3]王文刚，王旭东，胡湘园，等. 拇指撕脱性离断伤的治疗体会[J].吉林医学，2012，18（33）：3862.
[4]Sharma MD.Thumb Replantation：A Retrospective Review of 103 Case [J].Annals of Plastic Surgery，2005，55（4）：352.
[5]郑力文，男，硕士研究生，手外科主治医师，联系电话：15197429728
[6]李波，通讯作者，手外科主任，邮箱：1239151804@qq.com
论文作者:郑力文,李波
论文发表刊物:《航空军医》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/23
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