任海燕 蒋秋萍 张紫宇（上海市武警总队医院烧伤科, 201103）
【摘要】目的 探讨我院开展延续性护理的实施效果。方法 采用开设护理门诊、进行出院指导、电话随访、家庭访视及建立延续性护理服务中心等模式来实施延续性护理。结果 通过实施延续性护理，提高了患者对疾病的防治知识，增进了其对医学知识的了解，病人治疗的依从性得到明显改善，有效地改善了肌体的功能。结论 我院近几年开展的多种模式的延续性护理，保证了病人出院后仍能得到连续的、科学的护理服务，显著提高了病人的健康水平和生活质量，但仍需不断总结经验，不断学习和探索，逐步形成完整的延续性护理工作制度，服务于病人。
【关键词】 慢性疾病 延续性护理 模式 实施效果【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）02-0220-01
随着社会的发展，人民生活水平的提高和生活方式的改变，各种心脑血管病、糖尿病及其并发症、烧创伤后遗症等疾病不断出现，使得当前的疾病谱也随之发生了改变，病人对医疗卫生服务的需求越来越高，尤其是对延续性护理的渴望更是与日俱增。延续性护理通常是指医院到家庭的护理延续。延续性护理的提出和实践保障了医疗服务的连贯性、规范性和科学性，对提高病人身心健康、降低病人医疗费用及改善病人生活质量有重要意义。
1 延续性护理的概念2003 年美国老年学会对延续性护理的定义是，通过一系列的行动设计用以确保病人在不同的健康照护场所及同一健康照护场所受到不同水平的协调性和延续性的照护[1]。通常是指从医院到家庭的延伸，包括经由医院制定的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续性随访与指导。
2 延续性护理的发展背景延续性护理的理念最早产生于1947 年，作为美国联合委员会的一项研究报告，宾夕法尼亚大学的研究强调随着患者转移到家庭和社区，其治疗和护理也应该从医院无间断地投射到家庭和社区。
2001 年，Freeman 等[2] 最早构建了包括6 个维度的延续性护理概念模型，提出延续性护理是从患者的角度所体验到的协调、顺利的护理过程。2003 年，Haggerty 等[3] 在Freeman 的影响下进一步发展了延续性护理的概念模型，提出延续性是指患者所接受的一系列分离的卫生服务事件的连贯和连接程度，以及与患者的医疗需求和个人背景的一致程度。Freeman 和Haggerty 等利用类型学来辅助延续性护理定义的特异性，是对延续性护理的一个重大贡献，他们的研究涵盖了大部分延续性护理的实施范围，其概念模型已在延续性护理的研究中得到广泛使用。
3 国内延续性护理开展情况近年来受国外护理工作的启发及国内对护理需求的提高，我国护理界已开始了对延续性的研究。我国香港地区已广泛开展糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病等多种慢性病的延续性护理研究，并取得了良好的效果[4]。2011 年，延续性护理服务项目正式纳入了卫生部的课题研究领域[5]，次年《中国护理事业发展规划纲要（2011 年—2015 年）》提出，延续性护理是“十二五”时期的重点任务。这些充分体现了国家对延续性护理的重视及国内对延续性护理的需求。
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4 我院延续性护理实施情况4.1 延续性护理开展模式4.1.1 护理门诊 挑选具有一定临床经验且经过培训的专科护士来开设护理门诊，为病人提供出院后的护理指导，包括糖尿病、造口护理、PICC 静脉置管的维护、烧创伤后康复指导等方面。
4.1.2 出院指导 出院指导一直被作为一种提高病人及家属自我护理知识及技能的方式[6]。如住院期间病人或家属没有得到良好的指导或后续照顾安排，则出院后易导致其失能加剧，病人及家属生活品质深受影响。我院开展的出院指导，护理人员对病人在住院期间及出院后进行详细的出院指导和宣教，并将出院指导复印成册，出院后遵照护理，促进康复。
4.1.3电话随访 医务人员定期通过电话了解病人出院后的情况，指导医疗，落实进一步的护理措施，同时也开通电话热线，为病人出院后在治疗及护理方面遇到的问题提供咨询，及时解决。
4.1.4 家庭访视 对高血压、糖尿病等慢性病，进行定期或不定期的家庭随访，指导其如何根据血糖、血压等指标调整用药，并通过调整饮食、睡眠等更好的控制血糖、血压。对烧创伤病人进行出院后护理干预，及时了解病人的康复情况和遵医情况，指导病人进行适宜的康复锻炼，改善由于运动系统的损伤及疤痕挛缩所造成的功能障碍。对慢性创面指导病人如何自我换药，如何在家中进行水疗以促进伤口和创面愈合。
4.1.5 建立延续性护理服务中心 我院建立的延续性护理服务中心由数个不同专业的延续性护理服务组组成，每组有一名主治医师或高年资住院医师和2 名专业知识全面、沟通能力强的护师，在病人出院时与病人签订延续性护理协议，建立随访本，为病人提供包括评估一般情况、疾病知识掌握情况，建立医患、护患联系卡，指导病人烧创伤后康复训练、慢性病用药及护理技术，并进行必要的心理疏导。
4.2 延续性护理实施效果 高血压病人经延续性护理指导，提高了防治知识，巩固了自我护理能力和健康行为。糖尿病及其并发症的病人出院后经过延续性护理指导，增进了其对医学知识的了解，提高了自我防治、自我护理的能力，通过开展健康教育、饮食指导、并发症的预防与观察等内容，病人治疗的依从性得到明显改善，缓解了病人焦虑、紧张的情绪，有效地控制了血糖的升高。恶性肿瘤术后造口病人、烧创伤后及糖尿病并发慢性创面病人以及烧伤后因疤痕挛缩致肢体功能障碍的病人，经家庭访视、护理门诊指导等多种延续性护理的指导，掌握了伤口护理、慢性创面辅助治疗的基本知识，缩短了创面愈合时间，并通过规范系统的功能锻炼，有效的改善了肢体的功能。
5 讨论随着心脑血管病、糖尿病及其并发症、烧创伤后遗症等慢性疾病不断出现，人们对生活水平和疾病治疗的要求不断提高，关于出院后护理服务的延伸问题越来越受到重视。虽然病人在住院期间大部分的问题都得到了解决，但出院后仍有一些后续治疗需要延续，因此出院后病人仍有很高的健康照护要求。延续性护理在国外被广泛认为是高质量的卫生服务所必不可少的要素，对医疗机构、患者及其家属都至关重要。国外的一些系统综述表明，延续性护理能够改善患者的治疗效果，减少就诊次数，降低再入院率[7]。延续性护理服务可以为病人提供多渠道的院外护理及指导，使院内的工作得以延伸，减少了病人的就诊次数，也降低了患者的卫生服务成本。
我院近几年开展的护理门诊、出院指导、电话随访、家庭访视及建立延续性护理服务中心等多种模式的延续性护理，保证了病人出院后仍能得到连续的、科学的护理服务，显著提高了病人的健康水平和生活质量。
参考文献[1] 李萍，付伟. 社区实施出院老年人延续性护理的SWOT 分析[J]. 护理学杂志,2010,25(5):81-82.[2] 郭燕红.2010 年护理管理工作简要回顾及2011 年工作重点[J]. 中国护理管理，2011,11(1):7-8.
论文作者:任海燕 蒋秋萍 张紫宇
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2015/11/26
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