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【摘 要】氯吡格雷是治疗急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入术后抗栓的基础药物。但4%~30%患者在治疗期间出现氯吡格雷疗效下降，甚至出现氯吡格雷抵抗。这一临床现象的的分子学机理已经基本研究清楚：氯吡格雷为前体药，主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。CYP2C19基因存在多态性，不同基因型个体的用药效果存在很大差异，因此CYP2C19基因存在多态性检测有重要临床意义。
【关键词】氯吡格雷；CYP2C19多态性；检测原理
正文：
1.氯吡格雷用药与CYP2C19多态性
1.1 氯吡格雷用药
氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，适用于有过近期发作的中风、心肌梗死和确诊外周动脉疾病的患者，可有效减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗死、中风和血管性死亡）。氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗现已成为急性冠脉综合症和经皮冠状动脉介入治疗（PCI，俗称血管支架植入）术后的标准治疗方案[1]。
美国FDA在2010年3月要求氯吡格雷的产品说明书上加上黑格标签，警告弱代谢者服用氯吡格雷疗效不佳，建议医师可以通过检测CYP2C19的基因型来了解患者波立维的代谢能力，对于波立维弱代谢者可给患者选用其它抗凝血药物[2]。
1.2 CYP2C19多态性药理学作用
CYP2C19酶又称为S-美芬妥英羟化酶，现已发现其至少存在14种突变基因，18种等位基因。其中较为常见的2个突变等位基因多态性位点为CYP2C19*2和CYP2C19*3[3]。其外显子5碱基突变（G→A）称为M1突变，突变的基因称为CYP2C19m1等位基因，另一种较常见的突变发生在CYP2C19基因外显子4的第636个碱基处，也是单个碱基的突变（G→A）称为M2突变，突变的基因称为CYP2C19m2等位基因。这2种突变均导致CYP2C19酶活性的降低，易导致药物的不良反应。在CYP2C19众多等位基因中，唯一具有超快代谢活性的是CYP2C19*17[4]。功能研究表明，CYP2C9*17的转录活性高于CYP2C19*1，CYP2C19*17的发现部分解释了EM个体间CYP2C19酶活性之间的差异。
1.3 种群间多态性的差异
CYP2C19存在着遗传多态性，可分为快代谢型（EM）和慢代谢型（PM）。研究表明CYP2C19*2和CYP2C19*3两种突变可解释>99%的东方人弱代谢者以及约88%的白种人弱代谢者的表型。其中M1突变是PM产生的主要原因。CYP2C19酶的活性不仅和遗传多态性相关，它还与其他一些外界因素有关，如性别、年龄、药物等。
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2.CYP2C19多态性检测原理
单链构象多态性技术：利用点突变或SNP可以对短的DNA单链构象造成影响，从而导致电泳速度的不同来进行检测。特点是可以进行特定区域突变的筛查，但需要跑PAGE胶，较为繁琐，并有一定的漏检率。
高分辨率融解曲线分析：这是近两年发展起来的新技术，原理简便，不需要对反应条件和体系进行特别的优化，容易实现，可进行突变的筛查，但需要特定仪器和试剂的支持。并且只能对片段内突变点进行检测，不能确定检测突变点的具体位置，容易造成假阳性结果。
Taqman探针法（定量PCR）：利用实时荧光PCR技术，将突变位点设计在探针中，利用探针特异性结合的原理，区别不同型别的适合已知SNP位点、位点数量少、通量高的检测。但是探针合成费用价格昂贵，不能同时发现未知SNP位点，并且容易造成假阳性结果。
变性高效液相色谱：对于特定位点的突变检测，需要摸索各种条件，稳定性较差，影响因素太多，所以不容易做好。
限制性内切酶酶切法：根据突变或SNP位点选择合适的内切酶对PCR产物进行酶切，然后电泳鉴定。该方法稳定可靠，但要注意酶切效率完全，而且不是所有的突变或SNP位点都有酶可以选择，普适性较差，容易造成污染。
芯片技术：与传统的仪器检测方法相比具有高通量、微型化、自动化、防污染等特点仅适用于全基因组SNP扫描，不适宜单个基因的SNP位点检测，精度低，价格昂贵。
直接测序法：SNP分析的金标准，由于基因序列分析法检测的是易突变区的完整序列，因此可以检测未知突变位点。但测序的实验操作较为复杂、实验周期较长、电泳容易造成实验室污染。
ARMS-PCR荧光探针法：ARMS技术即扩增受阻突变体系，利用PCR引物扩增必须要引物3’端与靶序列结合才能继续进行，因此设计多对引物直接判读基因的多态性位点突变，试剂可采用常规定量荧光PCR仪器即可，简单快速，是目前市场上针对SNP多态性检测较常用的检测技术[5]。
3.未来检测趋势
虽然目前大多欧美指南并不建议常规行氯吡格雷基因型检测，认为其需耗费较多的医疗资源，但是对于亚洲人而言，功能缺失等位基因突变率远高于白种人群，故在中国根据CYP2C19基因型及其他相关因素（缺血风险、出血风险、ＢＭＩ）制订个体化抗血小板治疗是一个比较合理的选择。伴随着精准医学大背景的发展，精准医疗、个体化用药将在更大范围内推广，同时随着高通量测序为代表的更新检测技术的出现，SNP位点检测将呈现联合检测并提供整体临床解决方案的趋势。
参考文献：
[1] 陶贵周，姚书霞．2010年我国急性ＳＴ段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南解读评析[J]．医学与哲学（临床决策论坛版），2011，32（12）：22-24
[2] 于洁，邵宏，聂小燕，等.CYP2C19基因多态性对癫痫病患者丙戊酸血药浓度的影响 [J].中国临床药理学与治疗学，2007，12（6）：700-704.
[3] 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华医学会心血管病学分会介入学组，中华心血管病杂志编辑委员会，替格瑞洛临床应用中国专家共识[J].
[4] Kelly RP，Close SL，Farid NA，et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics following maintenance doses of prasugrel and clopidogrel in Chinese carriers of CYP2C19 variants [J].Br J Clin Pharmacol，2012，73（1）：93-105.
[5] 何楠，周宏灏.CYP2C19遗传多态性的研究进展[J].生理科学进展，2003，34（2）：171-174.
论文作者:李江浩,李振红,鲁清月
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年2月第3期
论文发表时间:2017/4/11
标签：突变论文; 多态性论文; 格雷论文; 基因论文; 位点论文; 探针论文; 活性论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年2月第3期论文;