（2西安市临潼区合疗经办中心 陕西 西安 710600）
【摘要】临潼区新农合门诊特殊慢性病基本状况、管理现状、存在问题分析及解决方案
【关键词】基本医疗保险；门诊特殊慢性病；新农合
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）35-0341-03
随着社会的发展，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现出来，慢性病的发病、患病和死亡人数不断增加，群众疾病负担不断加重，慢性病已经成为重大公共卫生问题。临潼区新农合门诊特殊慢性病的相关政策对缓解群众看病负担重的问题起到了很好地调节作用，逐步完善门诊特殊慢性病相关政策，是加强和完善基本医疗保险的一个重要方面。
1.临潼区新型农村合作医疗门诊特殊慢性病基本情况
1.1 门诊特殊慢性病的概念及病种种类、封顶线、报销比例
门诊特殊慢性病是指患病后需要长期治疗，病情在稳定状况下，治疗可在门诊进行并且治疗费用较高。
目前临潼区门诊特殊慢性病种类分为三类38种：
Ⅰ类（8种）：恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症Ⅲ期肾透析治疗、各类器官移植术后、白血病、血友病，小儿脑瘫、再生障碍性贫血、少年儿童生长激素缺乏症。
Ⅱ类（15种）：肝硬化失代偿期、帕金森综合征、苯丙酮尿症、肾病综合征、强直性脊柱炎、精神病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、特发性血小板减少性紫癜、肝豆状核变性、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管运动功能障碍、慢性肾功能衰竭。
Ⅲ类（15种）：骨髓增生异常综合征、糖尿病伴并发症、慢性肾小球肾炎、巨趾症、癫痫、紫癜性肾炎、慢性肺源性心脏病、高血压病2级及以上、扩张性心肌病、风湿性心脏病、视神经萎缩、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进、X连锁低磷佝偻病、多耐药性肺结核。
三类特殊慢病封顶线。门诊特殊慢性病Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类封顶线分别为2万元、8000元、5000元。
实行凭票定额补偿,补偿比例为65%。患有两种及两种以上同类门诊特殊慢性病，补偿时只能享受一种疾病的封顶线；患有两种及两种以上不同类门诊特殊慢性病，补偿时封顶线就高不就低，只能享受一种疾病的封顶线。
2.门诊特殊慢性病的管理现状
2.1 门诊特殊慢性病的申请
患者携带二级以上医院住院病历（无住院史的需要提供诊断证明、门诊病历和相关检查化验报告单）到区内二级医院申请。对于符合条件的患者由区合疗办签发门诊慢病证，患者到指定定点医疗机构就诊。
2.2 门诊特殊慢性病的就诊管理及结算方式
临潼区从1999开始进行慢性病的审批报销工作，门诊特殊慢病采取二级医院对患者病情进行诊断，合疗经办中心核准登记的流程。结算分为两种形式：
（1）患者在二级医院及卫生院就诊，合规费用当天直接在所就诊医院报销；
（2）患者因病情或其他原因必须到西安或外地就诊的，每年年底把相关报销资料拿到所在乡镇卫生院报销。
以上除直接报销医院外，申办慢病流程办理时间需一个月左右，区外慢性病就诊报销流程办理时间需要一年。以上的方式对于监管机构来说可以加强管理，减少漏洞，但程序复杂，工作量大，效率低，对于患者来讲等待周期较长。[1]
2.3 门诊特殊慢性病的审批状况，见表1。
表1 2012到2016门诊特殊慢性病的审批情况
门诊特殊慢性病审批发放人数逐年增加，2012年有865人/次患者核准发放慢病本，2012到2016年申请人数呈现逐年增加的趋势，2016年申请人数达到2186人/次，2016年与2102年相比审批增幅达到152.7％。
临潼区门诊特殊慢性病工作自1999开展，从最初的几类病种，经历四次病种新增，到目前为止共计三类38种慢性病，病种新增极大的缓解了特殊慢病患者的经济压力。
3.存在问题
3.1 门诊特殊慢病申请周期较长
目前慢病申请工作是由区内二级医院申办，患者将相关病史资料交到医院，医院对患者的病情进行相应的诊断，申请人的相关病史资料由医院集中（一般周期是一个月左右）上交经办中心。
在申请及报销过程中主要使用纸质资料，增加了患者、定点医疗机构、经办中心工作人员的工作量，同时也增加了补发、换发慢病本的工作量，信息化建设较为缓慢，已不能适应患者申请特殊慢病增加的状况。[2]
3.2 门诊特殊慢病对于区外报销所需周期较长
目前报销分为两种形式，一种患者在二级医院及卫生院就诊，合规费用当天直接在所就诊医院报销；另一种是患者因病情需要或其他原因必须到西安市或外地就诊的，每年年底把相关报销资料拿到所在乡镇卫生院报销。
对于在区外就诊患者垫付资金压力大，从报销上交资料到领取补偿金需要2个月左右，患者垫付资金需要一年左右的时间，这就造成了特殊慢病患者家庭经济负担过重，有的甚至停止用药，放弃治疗。其次是合疗基金大量在财政账户中沉积，没有发挥相应的作用。
3.3 门诊特殊慢病有些病种的药物区内医院较缺乏
部分门诊特殊慢病存在医院无相应治疗的药物，患者要到区外就诊买药，加重患者经济负担。例如帕金森病患者，由于区内治疗帕金森病的药物相对单一，不能满足患者需求，患者需要到区外治疗购药，来回交通费及区外医院药物的差价加重患者的经济负担。
3.4 门诊特殊慢病的就医管理欠规范
门诊特殊慢病就医管理中存在的主要问题是就医管理不到位，诊治记录欠规范，缺乏有效的监督机制。
4.对策及建议
4.1 缩短门诊特殊慢病的申请周期
门诊特殊慢性病的审批工作，要以方便群众为宗旨，由区内二级医院鉴定，审批权由区级合疗经办中心下放到乡镇卫生院合疗科，由区级经办中心对卫生院合疗科进行审批指导与监督检查。
4.2 缩短门诊特殊慢病区外报销周期
改进区外门诊特殊慢病的报销周期，由过去的一年一报缩短为一季度一报，减轻患者的经济负担，
4.3 改善医院某些病种药物缺乏问题
对于某些疾病医院缺乏相应的药物，经办中心可适当协调医院购置相应的药物，缓解患者用药难问题，搭建患者与医院的桥梁，减轻患者的经济负担。
4.4 加强与卫生行政部门联系，发挥社区慢性病管理职能，加强患者健康教育，提高参合群众预防保健意识
患者管理是慢性病社区防治最重要的一个环节，慢性病防治是降低医疗费用支出的一个有效手段，不良生活方式是慢性病重要致病因素，通过改善不良生活方式，降低发病率，药物治疗和健康教育同时进行，可以使医疗费用支出减少，减轻患者的经济负担。
4.5 加强监督管理，加大处罚力度
向社会公布投诉举报渠道，鼓励群众积极参与合疗基金的社会监督，对于恶意骗取合疗基金的，采取有效的处罚力度，同时采取相应的经济处罚力度，情节严重者，司法介入。[3]
【参考文献】
[1]吴奎 成都市门诊疾病管理的现状及思考[R].长春师范学院学报，2012.31(9)：190-194.
[2]沈万兴.新农合特殊病、慢性病门诊管理研究.时代金融.2013.7:201.
[3]吴红卫，郭海华，王德雷,等.关于门诊特殊病种医疗保险管理的探讨[J].中国卫生资源，2003,6（5）：221.
论文作者:倪裴英1,2,王学良1（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第35期
论文发表时间:2018/1/11
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