摘要：[目的]探讨剖宫产瘢痕部位妊娠的临床特点、诊断方法及护理措施。[方法]对13例剖宫产瘢痕部位妊娠的临床资料进行回顾性分析，13例剖宫产瘢痕部位妊娠病例中6例病人在腹腔镜下行清宫术，清宫术之后宫腔内放水囊3～5 天，压迫妊娠部位防止大出血，有2例病人在开腹下施行了妊娠病灶切除术，另有5例病人在给予甲氨喋呤（MTX）治疗后再行清宫术。[结果]13例病人经住院治疗7 d～10 d均康复出院。[结论]瘢痕妊娠诊断明确后，及时采取护理措施，有利于病人早日康复。
关键词：剖宫产；瘢痕部位妊娠；护理问题；对策
近年来，随着剖宫产率的增加，剖宫产瘢痕部位妊娠的发生率也有明显的增长趋势。子宫瘢痕妊娠（CSP）是指孕卵在剖宫产切口瘢痕上着床及发育，是剖宫产远期并发症之一，是一种少见的异位妊娠，确切发病率不清，可能由于剖宫产术后切口愈合不良，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，通过宫腔时未具种植能力，抵达瘢痕部位时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床[1]。因瘢痕为无收缩功能的纤维结缔组织，当发生自然流产及漏诊行人工流产时，瘢痕无收缩能力，开放的血管不能闭锁，可出现致命的大量出血。在临床实践中，CSP病人的正确诊断、积极有效的治疗及针对问题进行的护理是关乎病人预后的重中之重。因而掌握其护理方法至关重要。现将护理总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
2013年1月—2014年6月我院收治CSP病人13例，年龄29岁～35岁，平均32岁；人工流产2次～5次（3.14次±1.27次）；患病时间段在剖宫产术后19个月～65个月；平均孕期26个月；停经时间38 d～62 d。
1.2方法
1.2.1诊断标准
B超检查是诊断CSP的主要手段。提示妊娠囊位于子宫前壁下段肌层内与肌层分界不清，包块内部及周边血流丰富，子宫下段肌层呈连续性中断，膀胱壁与妊娠囊之间缺少正常肌层等。
1.2.2治疗方法
本组病例13例，其中6例病人在腹腔镜下行清宫术，清宫术后，宫腔内放水囊3～5 天，无一例病人发生腹痛及阴道大出血等严重并发症。其中2例病人开腹下行妊娠病灶切除术，术后严密观察阴道分泌物及排出物的颜色、量及性质和气味，及时发现异常情况及有无大出血征象。另有5例病人保守治疗给予甲氨喋呤（MTX）肌肉注射，米非司酮25毫克每日2次口服，MTX使胚胎死亡，从而减少胚胎脱落或者清宫术时的出血，可以有效避免子宫切除术[4]。
2.护理
2.2 使用（化疗）药物的护理
2.2.1 使用甲氨蝶呤（MTX）
MTX通过抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使其坏死脱落，从而减少刮宫时出血量。此类药物副作用包括胃肠道反应、口腔炎、口腔溃疡，腹痛、腹泻等。
2.2.2 化疗期间
注意胃肠道反应，观察恶心呕吐情况。
2.2.3 饮食
以清淡、高蛋白高维生素、粗纤维易消化饮食为宜。
2.2.4 定期检测肝功能
应用保肝药物，预防肝功能的损害。
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2.2.5 做好心理护理
作为一名护理人员，首先要明确告知孕妇及家属CSP随时可能出现大出血，严重时可有子宫切除的危险，并要及时了解病人存在的心理问题，以取得病人的信任与合作。减轻病人恐惧和紧张等心理状态，使病人认真地对待疾病，耐心与病人进行沟通，让病人了解治疗实施措施，并向病人和家属讲解治疗疾病的目的及过程，使病人取得积极地配合治疗；而且要使病人及家属对病情有一个充分的认识，对于可能出现的大出血及不良后果，要有足够的心理准备，以减轻病人的恐惧心里，讲解化疗药物带来的副作用，以得到病人及家属的理解。安心的配合治疗。
2.3 清宫术的术后护理
2.3.1预防感染
遵医嘱合理应用抗生素，严格无菌操作。保持外阴部的清洁干燥，及时更换会阴护垫，清洁外阴1-2次/d，记录体温变化，观察阴道排出物的性状、颜色、量及气味等。
2.3.2密切观察阴道出血量
监测生命体征，定时测体温，脉搏，呼吸，血压，严密观察病人的反应，及时发现大出血征象。
2.3.3感染的预防及护理
严密观察病人体温的变化，预防生殖道感染，术前、术后严格按照医嘱使用抗生素，保持会阴部的清洁及时更换会阴护垫，插尿管者保持尿管的通畅，观察尿量的颜色，量，气味，严格无菌操作，每日擦洗会阴早晚各2次，避免发生感染。
2.4不同手术方式的护理措施
2.4.1清宫术的术后护理
该组病人，其中9例行清宫术，术后阴道流血时间≤10d，出血量≤150ml。术后护理为病人提供安静舒适的病房环境，使患者得到最好的休息，及时更换床单，保持清洁，给予清淡、易消化饮食，禁食生冷、刺激性食物。）
2.4.2经腹病灶切除术的术后护理
监测生命体征，观察并记录阴道出血量，及时发现大出血征象，遵医嘱应用缩宫素等药物，防止因宫缩不良所致的大量阴道流血。对失血过多的病人，还应监测中心静脉压，及时发现失血性休克的发生。该组病人，其中1例术中失血量>500ml，在护理过程中迅速采取积极有效的措施，将病人体位调整为“休克体位”（即头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°）以增加回心血量，开通大的静脉通道，输注浓缩红细胞4U补充血容量，加大通气量（氧流量4L/Min）以改善组织缺氧。该病人经积极治疗后病情平稳，恢复后避免反复翻动病人。
2.4.3宫腔放置球囊术后的护理
11例清宫术后患者常规放置宫腔球囊，主要护理是预防感染，每天会阴擦洗2次，保持会阴部的清洁及时更换会阴护垫，观察引流量及性状，引流物少时可减少球囊注水量，逐日减量至取出球囊。
3.讨论
通过护理13例CSP病人体会到腹腔镜下行清宫术或MTX治疗后清宫术，术后放置宫腔水囊是治疗CSP简便可行的方法，可以避免切除子宫。彩超可以早期诊断CSP，降低了子宫大出血的死亡率[5-8]。甲氨喋呤与米非司酮联合应用可减少出血，出院时，应向病人讲解定时随访。
参考文献：
[1]赵胜华.1例剖宫产子宫瘢痕处妊娠的护理体会[J].临床护理杂志，2009，7（1）：49.
[2]刘蓉，曾文洁.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的综合治疗[J].现代妇产科进展，2010，15：715716.
[3]魏萍.剖宫产瘢痕处妊娠5例治疗及护理[J].齐鲁护理杂志，2011，15（24）：106.
论文作者:黄玮
论文发表刊物:《健康世界》2018年24期
论文发表时间:2018/12/24
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