基本医疗保险基金结余问题研究
李全胜 湘潭大学公共管理学院
宋 杰 广西民族大学商学院
摘要： 在老龄化趋势日益严峻的背景下，居民的医疗需求不断增长，医疗保险基金的结余问题受到更多关注。本文以我国城镇基本医疗保险为例对基本医疗保险基金结余规模、结构及地区差异进行分析，发现我国基本医疗保险基金结余规模和地区差异较大，且个人账户余额所占比例高，继而对基金结余规模和地区差异大的成因进行了探讨，发现人口结构是影响医保基金结余地区分布不均的重要因素，要解决我国医疗保险基金结余存在的问题，充分发挥医疗保险基金的作用，关键在于建立基本医疗保险基金精算和相机调整基金结余率制度。
关键词： 基本医疗保险基金；结余规模；地区差异
十九大报告明确提出“健康中国战略”，将人民的健康作为民族昌盛和国家富强的重要标志，深化医药卫生体制改革。当前，我国因病致贫、因病返贫问题比较严峻，在建档立卡贫困户中，因病致贫、因病返贫的比例均在42%以上，揭露出13亿多中国人“看病贵、病不起”的痛点，而与此相对应的是2017年末我国基本医疗保险统筹基金累计结存13234亿元，个人账户积累6152亿元，远大于2016年统筹账户和个人账户总支出10767亿元，结余规模较大，医疗保险基金结余与百姓看病贵的矛盾凸显。
一、我国基本医疗保险基金结余的规模、结构及地区差异
(一)基本医疗保险基金结余规模较大
当前我国在基本医疗保险快速发展的同时，其基金结余规模也在逐年增大，一方面，2017年全年基本医疗保险基金总收入17932亿元，总支出14422亿元，结余3510亿元，结余率为19.57%，高于发达国家10%以下的水平；另一方面以2012到2016年我国城镇基本医疗保险基金结余状况为例，根据人社部2012年到2016年统计公报数据显示，2012年我国城镇基本医疗保险基金历年结余总额为7544亿元，2016年为14965亿元，增长了近一倍，城镇基本医疗保险基金结余规模持续扩大。
(二)个人账户余额所占比例高
目前我国基本医疗保险采用统账结合的形式，因此，我们要分别分析统筹账户和个人账户的结余情况。从统筹账户累计结存和个人账户累计积累数据来看，截止2016年，统筹账户基金结余9765亿元，个人账户基金结余5200亿元，分别比2012年增长了4818亿元和2503亿元，二者均增长近一倍，同时2012年到2016年个人账户累计积累占历年结余总额的比重在均在35%左右。
(三)基本医疗保险基金结余地区差异大
我国不同地区2016年城镇居民基本医疗保险基金结余情况存在很大差异，从累计结余可支付月数来看，全国累计结余可支付月数的平均水平为9.64个月，大于标准规定的6-9个月的支付水平，但是仍处于警戒水平之内，其中最多的为广西省的41.19个月，远超出15个月的警戒线标准，最少的为西藏，其基金账户已出现-13.29个月的支付缺口。总体来看，符合结余标准的仅有7个省份，大于该标准的有19个省份，小于该标准的有5个省份；从人口老龄化与当年结余率的关系来看，人口老龄化程度较高的地区，如河北、吉林、黑龙江、上海和重庆，其基本医疗保险基金当年结余率较低；从区域分布来看，中西部省份基金结余率控制较好，东中部省份结余规模大。①总体上讲，我国城镇居民基本医疗保险基金结余地区分布结余与亏空并存。
累计结余可支付月数=基金累计结余/(年基金支出/12)
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二、基本医疗保险基金结余规模、结构及地区差异的成因
(一)基本医疗保险基金调整难度大
我国老龄化程度不断加深，未来基本医疗保险基金支出压力将持续增大，但是收入却很难有大的增长空间，为应对即将到来的医疗保险基金支付压力，基本医疗保险基金需要适度结余。为加强基本医疗保险基金的管理，人社部出台了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，并要求按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，管好、用好基本医疗保险基金。但是医疗保险管理部门在实际的执行中由于缺乏科学的计算以及政绩观的影响，会倾向于选择多结余；另一方面，医疗保险机构缺乏动态调整机制，同时调整报销比例等涉及部门多，工作量大，调整难度大。
(二)基本医疗保险基金统筹层次偏低
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(三)个人账户不能共济使用
从2012到2016年数据来看，在城镇基本医疗保险结余总额中，个人账户占总结余金额的比例在35%左右。个人账户的资金属于参保者的个人积累，参保者如果没有得病，这部分资金就不能动用，逐渐形成了较大的资金积累。个人账户的资金只能专款专用，它不是一种风险分担机制，不能共济使用。
(四)医疗结构不合理
各地基本医疗保险基金结余不平衡的主要原因，是各地区间人口结构的较大差异，人口年龄越大，在医疗资源的耗费上相对就越大。医保基金结余较多的，主要是东部沿海发达地区，这些地区居民收入较高，缴费基数和比例也普遍较高，加之外来青壮年劳动力多，医疗需求少，医保基金结余数额自然较高。以城镇职工基本医疗保险为例，与广东等沿海地区相比，重庆和辽宁等老工业基地离退休职工比例高，医保基金当年结余率低，基本医疗保险基金管理面临较大的压力。
(五)各地区间人口结构差异大
我国居民的就医结构呈现出明显的“倒金字塔型”结构，医疗服务需求主要集中在基层，但是居民就医一般都会选择去三甲医院。究其原因，是因为目前我国的优质的医疗资源主要集中于三甲医院，反观基层医院不仅医疗设施相对较差，医生的业务水平也相对较低，这种结构客观上导致了医疗保险报销金额减少。以青海省城乡居民基本医疗保险中的大病医保住院报销为例，一级医院起付标准100元，报销比例90%，二级医院起付标准600元，报销比例80%，三级医院起付标准1500，报销比例70%，某居民生病需要住院，一、二、三级医院都可治疗的情况下，一级医院的起付标准更低，报销比例更高，因此目前的就医结构，会对基本医疗保险基金的结余规模产生影响。
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(六)收支测算不准确，调整不及时
目前，基本医疗保险基金地区大多仍停留在市(地)级统筹层面。要逐步提高医疗保险基金管理统筹层次，先行积极研究探索基本医疗保险基金省级统筹，做大基本医疗保险基金的资金池，增强抵抗风险的能力，然后在成熟的省级统筹的基础上试点基本医疗保险基金全国统筹，并逐步在全国范围内推广，提高基本医疗保险基金统筹层次的落实和推进将在很大程度上改善医保基金地区分布不平衡的状况。
三、平衡基本医疗保险基金收支，化解医疗资源供需矛盾
(一)结合人口老龄化的状况，加强对基本医疗保险的结余率管理
截至到2017年12月，全国所有的省级行政区都已经接入国家人社部统一的异地就医报销网络，并全面实现“跨省异地就医住院费用直接结算”。在现行条件下，虽然医保报销已实现跨省异地就医住院费用直接结算，相比较以前需要奔波两地进行报销的情况，确实方便了居民的报销，但是其申请条件和手续依旧十分复杂，需要进一步探索完善和提升医保异地报销政策。另外，医保异地报销与现有的统筹层次存在很大的关系，因此可在提高基金管理统筹层次的基础上，完善医保异地报销政策。
(二)提高基金管理统筹层次
目前，我国医疗保险由于缺乏精准的测算，每年的医疗保险基金盈余较多，并逐年积累，导致基本医疗保险基金结余不断累积，以上海市城镇职工基本医疗保险为例，2016年结余率高达34.80%，显然是由于缺乏精确的测算。另一方面，各地区的基本医疗保险筹资比例没有及时进行调整，社会平均工资的增长导致人均筹资水平逐年提高，出现收入增多而支出没有增多的情况，导致基金结余规模持续增大。
目前，我国基本医疗保险统筹层次偏低，大多以市(地)级为统筹单位，基本医疗保险基金的资金池小。这一方面会削弱基本医疗保险抵御风险的能力，当面临风险时，部分医保基金结余较少的地区可能缺乏足够的资金来抵御风险；另一方面以市(地)级为统筹单位，无法解决省内以及省际之间的基本医疗保险基金不平衡的问题，同时使医保制度处于条块分割的格局，目前国内医疗保障实行的是属地管理，异地的医疗机构不受所属医保统筹地区的政策约束和具体管理。在此背景下，各地实行医保定点管理的制度，难以实现异地联网结算，给患者就医带来种种不便。而现行的医保异地报销大多必须预先垫付，医保报销短则数月、长则跨年，其间少不了一遍遍跑腿往返。《中国流动人口发展报告2017》指出，2016年我国流动人口规模为2.45亿人，如此庞大的人口流动群体，却面临异地医保报销的困境，人口流动与医保报销之间的矛盾非常突出，不利于基本医疗保险的发展。
(三)合理调整个人账户缴费比例，扩大个人账户基金使用范围
根据本地实际情况合理调整个人账户缴费比例，逐步弱化医疗保险个人账户功能，同时针对现有的个人账户结余过多的问题，可扩大其使用范围，将个人账户使用范围扩大到直系亲属。另外可试点建立家庭联保制度，就业人口参保，其余家庭成员可以自动获得保障，进一步扩大保险覆盖面和补偿水平。
(四)逐步完善分级诊疗政策体系
我国目前正积极探索优化完善分级诊疗体制，扭转当前“倒金字塔型”的不合理结构，最终转变为“金字塔型”结构，针对基层医院，加强基层医疗卫生人才建设，加大对基层医院的投入，使基层医院能够提供良好的医疗护理服务，满足居民的基本医疗需求，减轻三甲医院的压力和负担，让三级医院更好的提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，同时可以更好的进行医学研究，提升我国的医疗水平。
(五)继续完善医保异地报销政策
在医保制度稳定发展的前提下，要结合我国人口老龄化的现状，并依据医疗费用变化趋势等数据，合理确定当地的累计结余率。同时要借鉴新农合资金使用效率的经验，注重基金结余率的有效管理。当基金结余过多时，可采用大额医疗费用补助和“二次报销”等办法提高待遇水平，以降低结余率。同时应根据地区实际情况合理调整报销比率，可将医疗保险基金结余情况，纳入考核体系。如出现重大风险，导致基金支付出现缺口，建议由财政填补基金亏空，然后通过基金的收支与运营将累计结余保持在合理的水平。
(六)建立基本医疗保险基金精算报告制度
社会保险精算报告制度不仅可以为基本医疗保险政策的调整提供科学性和准确性的数据支持，同时可以促进基本医疗保险财务制度和医疗保障的可持续发展。从基本医疗保险基金结余状况来看，由于缺乏精确的测算的指导，导致各地区基本医疗保险基金结余率控制不准确，出现了结余规模大以及亏空并存的状况，一方面导致医疗保险基金的闲置，造成浪费；另一方面亏空没有资金进行医疗保险报销的给付，医疗保障能力下降。因此，我们需要从法律、人才培养及医疗管理机构设置等方面着手，建立并逐步完善社会保险精算报告制度，为医疗保险政策以及基本医疗保险基金管理提供科学的依据。
中国爸妈尹亚楠和吴永和结合在德、法等4个不同国家幼儿园、小学担任主班教师的经验，以及3年亲身带娃经历，紧紧抓住蒙氏教育两大精髓，设计了一套适合中国家庭的在家蒙氏方案。从蒙氏家庭观察到环境布置，为父母提供了切实可行的实践指南。
注释：
① 根据2016年《中国统计年鉴》数据计算整理，其中65岁及以上老年人口占总人口的比重为笔者根据中国统计年鉴2016年全国人口变动情况抽样调查样本数据(抽样百分比为0.837‰)计算得出。
二是精神向善性。与社会资本的价值向善性相契合，社区学习共同体是一个精神共同体，共同体内集合了一种向善的精神资本，如神圣的信仰、存在感、价值感、意义感、使命感、乐观、坚韧、仁爱、包容、诚实、正义感、创造力等。这些向善的因子一方面在组织内部通过潜移默化、相互浸染、相互激荡，形成一股充满正能量的信息流，相互影响、相互形塑；另一方面作为一种隐性的精神体或精神资源，对整个社区向善文化（如团结、友爱、互助、奉献、公益心等）的形成具有一定的感召和辐射作用，从而产生晕波荡漾效应。
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中图分类号： F840文献识别码：A
文章编号： 1001-828X(2019)028-0030-02
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