金水平
[摘 要]目的 分析习惯性髌骨脱位合并髌骨骨软骨骨折的手术治疗效果。方法 本研究选取2011年6月至2014年5月32例习惯性髌骨脱位合并髌骨骨软骨骨折患者为对象，均自愿接受手术治疗。术后随访1年以上，观察患者的手术治疗效果。结果 采用VAS评分评价疼痛程度，Kujala评分、Lysholm评分评价膝关节功能，采用t检验分析进行数据统计，手术后VAS评分明显下降，Kujala评分、Lysholm评分明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 采用手术方法治疗习惯性髌骨脱位合并髌骨软骨骨折疗效满意，患者疼痛症状和膝关节功能均得到一定的改善。
[关键词]习惯性髌骨脱位 髌骨骨软骨骨折 手术治疗
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.16.010
作者单位：430074，湖北省武汉市，武汉市东湖医院
The Operation Treatment of Habitual Patella Dislocation Complicated with Patellar Osteochondral Fracture
Jin Shuiping
Abstract: Objective To explore the effect of operation in the treatment of patella habitual dislocation complicated with patellar osteochondral fracture. Methods 32 cases of patella habitual dislocation complicated with patellar osteochondral fracture admitted by the author’s hospital from June 2011 to May 2014 were selected as the research object, all of whom volunteered to take operation. Postoperative follow-up continued no less than 1 year. The operation effectiveness of the patients was compared. Results Patients’ Pain degree was assessed by VAS, knee joint function by Kujala and Lysholm, and the statistical data was analyzed by T method. The VAS score has obviously reduced after the operation, the Kujala and Lysholm score has significant improved, which was of statistic difference (P < 0.05). Conclusion Operation is effective in the treatment of patella habitual dislocation complicated with patellar osteochondral fracture, which can improve both the patients’ pain syndrome and knee joint functions.
Keywords: habitual dislocation of patella; patellar osteochondral fracture; operation treatment
习惯性髌骨脱位合并髌骨软骨骨折是临床不太常见的损伤类型，多见于未成年人。急性髌骨脱位如治疗不当时，受损韧带在松弛状态下愈合可导致习惯性髌骨脱位，膝关节功能紊乱。在髌骨脱位过程中由于股骨髁剪切力影响，可造成髌骨软骨骨折。如合并髌骨软骨骨折后更增加了治疗难度，保守治疗往往不能达到满意的治疗效果[1]。本研究分析了习惯性髌骨脱位合并髌骨骨软骨骨折的手术治疗效果，现将结果报告如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
本研究选取2011年6月至2014年5月32例习惯性髌骨脱位合并髌骨骨软骨骨折患者为对象，包括男性患者20例，女性患者12例；年龄8岁～20岁，平均年龄（13.34±5.68）岁；体重30kg～76kg，平均体重（45.21±10.32）kg；病程3d～14d，平均病程（7.87±1.68）d；伤侧位于左膝17例、右膝15例。
所有患者均有明确的外伤史，曾有过2次以上髌骨脱出或错动史，出现膝关节肿胀、疼痛、活动受限等症状，浮髌试验结果阳性，髌骨外侧滑移试验结果阳性。经CT、MRI等影像学检查确诊髌骨软骨骨折，部分患者伴有髌骨内侧支持带损伤、关节积液[2]。研究对象剔除合并重要器官功能不全、严重高血压、糖尿病、血液系统原发性疾病、严重全身感染、精神疾病、智力障碍、妊娠期、月经期女性、其他原因无法配合手术和后期康复治疗者。
1.2治疗方法
所有患者均在连续硬膜外麻醉状态下接受手术治疗。取膝关节前纵弧形切口，充分显露股内侧肌、髌骨内外侧结构、髌韧带止点。打开内侧关节囊探查膝关节，观察髌骨软骨骨折情况，确认有无半月板、交叉韧带合并伤情[3]。合并半月板损伤者进行缝合或修整处理。刮除髌股关节面骨折部位凝血块，将骨块复位[3]。采用克氏针临时固定，根据骨折块大小给予相应的处理。骨折块较大者采用可吸收螺钉固定，并以PDS缝线加强固定效果。骨折块较小，但本身无明显骨折线者采用可吸收螺钉固定。骨折块较小，且本身有骨折线者以PDS缝线缝合固定，于非关节面区域打结，避免影响髌股关节活动[4]。粉碎性骨折无法固定者予以摘除。充分冲洗关节腔后缝合滑膜层。松解髌外侧挛缩组织和支持韧带，适当松解股外侧肌止点下部，保持关节囊滑膜层完整[5]。将髌骨推至正常位置，重新确定髌腱止点，切断股内侧肌止点后拉向外下方，覆盖髌骨表面。以骨膜包埋内移的髌腱止点1/2后重叠缝合，并褥式缝合固定股内侧肌远端游离缘、髌骨内上缘[6]。
术后负压引流24～48h，采用石膏外固定制动术肢，保持于伸直位。术后2周开始进行股四头肌主动收缩训练。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后5～6周去除石膏外固定物，进行膝关节主动屈伸活动，禁止进行膝关节被动屈伸活动。术后8周佩戴伸直位护具、扶双拐部分负重行走，直腿抬高练习，逐步增加活动量和活动范围[7]。随访1年以上，观察患者的手术治疗效果。
1.3评价指标
1.3.1疼痛程度评价
采用可视化视觉模拟评分法（VAS）评价术侧膝关节疼痛程度，以0分表示完全无痛，10分表示无法忍受的剧烈疼痛。由患者根据自身疼痛根据评分。VAS评分越高，表示疼痛程度越剧烈[8]。
1.3.2膝关节功能评价
采用Kujala评分和Lysholm评分评价术侧膝关节功能恢复情况。Kujala评分包括步态、承重、步行、上下楼梯、下蹲、跑步、跳跃、屈膝坐位、疼痛、肿胀、异常髌骨活动、肌肉萎缩、屈曲受限等13项内容。总分为100分，Kujala评分越高，表示膝关节功能恢复越好[9]。
Lysholm评分包括跛行、拄拐、绞锁、不稳定、疼痛、肿胀、上楼梯和下蹲等8项内容。总分为100分，Lysholm评分越高，表示膝关节功能恢复越好[10]。
1.4数据处理
将本研究中所涉及数据采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料对比分析采用t检验，以均数±标准差（x±s）表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
分别于手术前、手术后1年采用VAS评分评价疼痛程度，Kujala评分、Lysholm评分评价膝关节功能。手术前患者VAS评分为4分～8分，平均VAS评分为（6.74±1.25）分。手术后患者VAS评分为0分～3分，平均VAS评分为（1.22±0.35）分。采用t检验分析进行数据统计，手术后VAS评分明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。
手术前患者Kujala评分为48分～74分，平均Kujala评分为（62.27±12.42）分。手术后患者Kujala评分为81分～99分，平均Kujala评分为（89.24±10.15）分。采用t检验分析进行数据统计，手术后Kujala评分明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。
手术前患者Lysholm评分为49分～78分，平均Lysholm评分为（65.30±12.58）分。手术后患者Lysholm评分为84分～100分，平均Lysholm评分为（92.37±10.45）分。采用t检验分析进行数据统计，手术后Lysholm评分明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3.讨论
习惯性髌骨脱位涉及膝关节复杂的解剖结构，临床处理较棘手。膝关节表面由透明软骨、骨皮质、松质骨等组成。关节软骨由表层、移行层、深层和钙化层构成。在外界力量作用下关节软骨可发生变形，在活动中起到骨皮质的作用。但关节软骨的抗负荷能力有限，在巨大外力作用下易受损。
习惯性髌骨脱位又称复发性髌骨脱位，多由于一次外伤引起脱位后未得到有效治疗，导致髌骨脱位反复发生，或由于先天性膝关节发育缺陷所致。在不断的脱位过程中可引起髌骨软骨骨折。脱落的骨折块可形成关节内游离体，损伤时间越长，复发次数越多，治疗难度就越大。习惯性髌骨脱位合并髌骨软骨骨折多见于青少年，重体力劳动者、运动员、军人也是高发人群。当膝关节剧烈运动时或强大外力作用时，伸膝装置遭受巨大的扭转暴力，使髌骨发生脱位，髌骨关节面受到剪切力影响，引起关节软骨面损伤，如不及时有效治疗，可导致创伤性关节炎、，致残率较高。由于髌骨软骨骨折发生初期症状隐匿，诊断时易漏诊。尤其不伴有周围组织损伤的软骨骨折，关节内出血量少，关节肿胀程度轻，膝关节正侧位X线片往往不易发现。MRI是目前评价关节表面骨折的最佳诊断技术，对复杂的骨软骨骨折具有满意的辅助诊断效果。
习惯性髌骨脱位合并髌骨软骨骨折常合并一系列软组织异常和骨性损伤，因此一旦确诊后应积极治疗。保守治疗对本病无明显效果，多数学者认为手术是首选的治疗方法。提高手术矫正脱位，防止脱位复发，并防止髌股关节软骨进一步损伤。如骨折超过10d后关节面缺损区可能被肉芽组织充填，影响手术中骨块的解剖复位，术中需要摘除游离骨块，修复骨缺损区。一般认为患者年龄越小、损伤时间越短，手术效果越好。
本研究对32例患者实施外侧松解术使髌骨稳定，切断髂胫束与髌骨外缘相连的异常纤维条索。紧缩髌旁内侧支持带和内侧关节囊使髌骨复位至股骨髁滑车沟内。将股内侧肌止点移位覆盖髌骨后固定，以纠正股四头肌力线异常，弥补髌旁内侧支持带薄弱等问题，从而稳定髌骨。将软骨骨折块复位后固定，避免形成关节内游离体而导致关节进一步磨损、退变。
经过手术后患者VAS由手术前的（6.74±1.25）分下降至（1.22±0.35）分；Kujala评分由（62.27±12.42）分提高至（89.24±10.15）分；Kujala评分由（65.30±12.58）分下降至（92.37±10.45）分。上述研究结果表明：采用手术方法治疗习惯性髌骨脱位合并髌骨软骨骨折疗效满意，患者疼痛症状和膝关节功能均得到一定的改善。
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论文作者:金水平
论文发表刊物:《中华医学杂志》2015年4月第16期
论文发表时间:2015/6/30
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