庄秋凤 刁宇红
（中山大学肿瘤防治中心神经外科 广东广州 510060）
【摘要】目的：通过回顾性分析颅脑肿瘤术后中心静脉导管意外脱管的原因，提出应对措施，降低脱管率。方法：收集2015年1月--2017年12月在我科中心静脉导管意外脱管不良事件8例，对主要原因进行分析。结果：脱管原因为：患者意识障碍，睡眠中扯脱，皮肤不适，汗湿后敷料松脱拔管，护理评估不到位、健康教育不到位、患者及家属不够重视等,针对原因采取切实有效整改措施,降低脱管率,从而保证了护理安全,提高了护理质量和病人满意度。
【关键词】颅脑肿瘤；中心静脉导管；意外脱管
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）29-0166-02
神经外科手术中常留置中心静脉导管（指经颈内静脉留置的中心静脉导管），用于术中静脉输液、输血要求，而甘露醇、静脉高营养等高渗、高浓度溶液是颅脑肿瘤术后常用药，容易导致外周静脉炎发生，所以中心静脉导管一般保留于术后一个月内，为保证有效的静脉通路，用于后续的静脉补液、中心静脉压的测量，亦用于术后需早期进行化疗的患者，可有效防止静脉炎症，减轻患者痛苦，保证术后治疗正常进行。意外脱管是患者的治疗还未结束，由于各种原因导致中心静脉导管不能进行使用，需要重新外周静脉留针或者重置中心静脉导管，从而增加了患者的痛苦与经济压力。现将2015年1月—2017年12月患者意外脱管原因分析如下。
1.资料及方法
1.1 一般资料
2015年1月--2017年12月共发生意外脱管不良事件8例。
1.2方法
对调查资料采用回顾性分析
1.3 结果
8例意外脱管事件中与意识障碍相关3例（其中1例意识模糊、躁动、挣脱束缚后拔管；1例突发烦躁拔管；1例在松解保护性约束后20分钟拔管），睡眠中扯脱2例，与皮肤不适相关2例，汗湿后敷料松脱拔管1例。
2.原因分析
2.1 患者意识障碍
颅脑术后患者可能出现不同程度的意识障碍，主要表现为意识模糊、情绪烦躁、四肢躁动等与意外脱管风险相关，尤其是额、颞叶肿瘤的患者，可伴有幻觉，导致忘记自己行为限制，发生不可控的拔管行为。
2.2 缺乏有效约束
原因分析中有2例是患者松脱约束后拔管的，其中1例是患者自行挣脱，因患者家属心疼患者，在未经医务人员同意的情况下放松束缚力度导致拔管。另1例是松解约束带期间，家属走开无陪人看护时拔管。
2.3 皮肤不适
患者自觉CVC覆盖敷料导致周边皮肤瘙痒不适，自行松解敷料后脱管。
2.4 汗湿敷料松脱拔管
患儿5岁，对术后医护治疗措施均表现抗拒、哭闹不止，患儿哭闹后头、面、颈部出汗导致敷料松脱扯出CVC。
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2.5 患者睡眠中拔管
患者睡眠状态时容易出现恍惚，失去警醒，感觉颈部有异物而拔管。
2.6 相关因素分析
2.6.1与工作状态/流程因素有关 脱管前缺乏对患者的完整评估；评估风险不足；未按照标准操作流程执行；固定方法不规范。
2.6.2与人员有关 未有效落实防范措施；未依照约束标准执行；临床训练不足；维护及固定技术不当。
2.6.3与沟通因素有关 健康教育不足或者健康教育方式不当；患者或家属与医护人员缺乏沟通。
2.6.4与患者生理及行为因素有关 患者躁动；患者挣脱约束；约束中自拔；睡眠中自拔。
3.应对措施
（1）加强病情观察，了解术后水肿高峰期，及时发现患者意识状态的改变。术后应严密观察患者意识及病情变化，加强巡视及家属陪伴，平时加强防拔管的宣教，加强夜班巡视，对留置CVC的患者着重观察，及时发现脱管风险。做好预见性防止拔管的相关宣教，及时发现患者意识改变状态，出现不可控行为时应取得家属同意，签署约束知情同意书，及时给予约束。
（2）保证有效约束。使用约束带是为了适当约束患者的肢体活动，达到预防拔管的目的，一般用于兴奋躁动、行为紊乱、意识不清的患者，或者无自控能力的儿童，使用保护性约束前应向患方做好解释工作，取得家属的理解及配合，使用约束带应由受过培训的医护人员进行约束，约束过程中应定时观察是否达到有效约束要求，观察约束肢体末端血运循环，定时检查约束部位的松紧度并进行调整，避免过松患者挣脱束缚，避免过紧影响血运循环。告知家属不可随意自行松解约束带，应由医护人员全面评估患者病情判断能否解除约束，需较长时间使用约束带的患者在间歇松解的期间，应保证有人在床边陪护，防止突发的拔管行为。
（3）加强护士CVC标准流程的培训，严格执行CVC的加强固定，做好有效固定。观察穿刺点及周围皮肤的情况，做好交接班，每班交接查房时均检查是否有渗血、渗液、敷料松脱等异常情况，做到及时发现问题，解决问题。对哭闹、容易出汗的患者应加强巡视与检查敷料是否有效固定，及时更换敷料与做好加强固定。护士更换敷料时应注意患者皮肤状况，观察是否存在医用黏胶相关性皮肤损伤（MARSI），早期发现，早期处理，例：使用不含酒精的消毒剂，温和的敷料，如水胶体敷料。运用无张力粘贴，减轻患者的机械性损伤引起的不适感。另应加强MARSI知识的培训，掌握正确撕除敷料及粘贴技巧，提升护士对患者皮肤的保护意识，减少拔管因素。
（4）向患者及家属做好宣教，使他们了解CVC的功能，理解术后治疗期间保留CVC对于患者的重要性，及治疗期间意外脱管引起的弊端，引起患方的重视及取得配合，提高留置CVC的依从性。如出现皮肤不适应及时向医护人员反映，劝诫勿擅自撕除敷料或者使用药膏等自行处理行为。
（5）学习高危拔管因素，识别患者拔管风险，做好预防拔管的措施。
（6）做好病人CVC护理安全管理质控，加强检查力度，落实责任护士-护理组长-护长三级质控制度，严格按照标准维护流程进行质控，对不符合正规要求的固定方法及时提出改正。
4.讨论
通过意外脱管不良事件的分析，识别颅脑术后拔管的高危因素，不断总结经验教训，对应地做出整改措施，并监督各项措施落实，以达到降低脱管率，从而保证颅脑术后患者CVC的有效运用及治疗的正常进行。
【参考文献】
[1]曹家燕，陈昌连.121例导管滑脱不良事件原因分析及防范对策[J].护理学报，2016，23(04):47-49.
[2]曾淑凝，叶玉蝶，钟思嫦.血液肿瘤患者PICC导管非计划性拔管原因分析与对策[J].中国当代医药，2012，19(24):174-175.
[3]覃健英.非计划性拔管护理不良事件原因分析及对策探讨[J].当代护士(中旬刊)，2018，25(01):183-185.
[4]李海英，魏绍辉，窦思雨.医用黏胶相关性皮肤损伤研究现状[J].全科护理，2017，15(30):3749-3751.
论文作者:庄秋凤,刁宇红
论文发表刊物:《心理医生》2018年29期
论文发表时间:2018/11/29
标签：患者论文; 敷料论文; 静脉论文; 术后论文; 导管论文; 颅脑论文; 家属论文; 《心理医生》2018年29期论文;